第九人民医院王忠约稿.doc

第二章 基本技术方法和特殊检查第四节 尿流动力学 瞿创予0.8万一尿流动力学简介，主要指标及正常值。0.5万（一）尿流率（二）膀胱测压（三）排尿期压力流率分析（四）肌电图（五）影像尿流动力学（六）尿道压力和漏尿点测定请附上典型病例和正常人的图片比较二常见膀胱和尿道疾病的尿流动力学变化0.3万（一）BPH（二）压力性尿失禁（三）神经源性膀胱（四）非神经源性膀胱尿道功能障碍征候群第六章 膀胱疾病第七节 神经源性膀胱功能障碍 1.2万 瞿创予一定义、分类和常见病因 0.2万二. 诊断和鉴别诊断 0.2万三. 治疗原则和非手术治疗 0.3万四. 微创治疗和外科治疗（膀胱颈部切开、人工尿道括约肌、膀胱扩大术、骶神经刺激等）0.5万第二章 基本技术方法和特殊检查第四节 尿流动力学 一尿流动力学简介尿流动力学(urodynamics)是指利用流体力学及电生理学的基本原理和方法研究排尿功能障碍的一门新兴学科。其意义在于：对泌尿系统输送、贮存、排出尿液的有关机制进行研究；对尿液输送及各种贮尿、排尿障碍性疾患作出定量的客观诊断；指导对各种排尿障碍性疾患的分类，并制定合理的治疗方案；客观评价各种治疗方法(药物、手术等)的治疗效果。现行尿流动力学检查除尿流率检查外均是侵入性的。患者处在高科技仪器的包围中，势必受到非生理性因素的影响。对于检查结果，必须有分析的态度，有所取舍，必要时重复检查。不能复制出病人日常表现的结果不能用于诊断，未记录出某种异常不能否定其存在，此外并非每一种异常均有临床意义。对泌尿外科医生的要求是对下尿路功能障碍病人选择最合适的检查。最需要全面尿流动力学检查的下尿路功能障碍：尿失禁、膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、儿童排尿功能紊乱及尿失禁。（一）尿流率1定 义 尿流率测定是指利用尿流计测定的尿流率和尿流曲线模式。尿流率是指单位时间内通过尿道口排出的尿量，单位为ml/s。2方 法所需仪器尿流计，传感器类型多为称重式、电容式及转盘式，并符合ICS（国际排尿控制学会）关于尿流计的各项技术指标；3尿流率测定指征 （1）下尿路症状患者门诊初诊或筛选的诊断方法。（2）下尿路梗阻性疾病的初步诊断。 （3）神经源性膀胱尿道功能障碍的初步诊断。（4）作为下尿路功能障碍疾病的手术疗效评价指标及术后随访指标。（5）作为下尿路疾患药物疗效的评价指标。（6）与其他尿流动力学检查项目的同步联合测定。4结果判定 尿流率测定结果的判定应包括对尿流率和尿流模式两方面的判定。（1）流率参数 1）最大尿流率(Qmax)：指尿流率的最大测定值，单位为mls。一般认为，当尿量在150400ml时，成年男性Qmax最低值为15mls，成年女性为20mls。但诊断的特异性较差，同样低尿流率，可以由于膀胱出口梗阻，也可由于逼尿肌收缩力减退或逼尿肌外括约肌失调。2）平均尿流率：是指尿量除以尿流时间所得的商，单位为mls。3）尿量(VV)：尿量是指尿流率测定过程中所排出的尿液容量，膀胱容量对尿流率的结果有很大影响。4）排尿时间(VT)：指整个排尿过程所持续的时间，在排尿无间断的情况下排尿时间应该等于尿流时间。 （2）排尿模式(尿流率曲线)1）正常尿流率曲线：形态为抛物线形、钟形或弓形，平滑，曲线上升支斜率较大，下降支斜率较小。2）机械性膀胱梗阻曲线：可分为尿道内压迫性梗阻和缩窄性梗阻两类，尿流率曲线特点是Qmax与Qave均降低， Qave大于Qmax的12，Tmax相对较短，下降缓慢，一般呈连续性曲线，末段可以呈滴沥状。尿道内压迫性梗阻：典型表现是前列腺增生症；缩窄性梗阻：典型代表是尿道狭窄。3）功能性膀胱出口梗阻曲线：可见于逼尿肌外括约肌失调。4）间断排尿尿流率曲线：腹压排尿：尿流率曲线呈多个间断波形，中间停顿，排尿时间延长。5）逼尿肌收缩无力：其曲线特点是Qmax降低，呈现出不规则的变化的较慢的尿流率曲线。（二）膀胱测压和漏尿点压力测定1.定义：充盈性膀胱测压（CMG）就是用人工的方法将膀胱充盈，观察储尿期膀胱容量与压力变化的相互关系和排尿期膀胱压力的变化。而漏尿点压力（LPP）测定是CMG过程中的一个项目。2.设备要求 测压导管：常用F8号，有单腔或双腔的导管；压力传感器：灌注装置：目前用恒速注水泵，灌注生理盐水或气体。直肠测压装置：多用直肠气囊导管。信号处理和记录设备：现代设备均用电脑记录、处理和存储。3.检查方法：患者采取截石位，放置膀胱测压、灌注管和腹压测定管后，放置肌电图测定装置，随即行膀胱灌注，电脑荧屏显示灌注、测压和肌电图的各项参数。测压介质 最常用者为等渗介质，即等渗盐水。影象尿流动力学检查时使用造影剂。4.适应证 （1）有贮尿期或(和)排尿期症状者。 （2）指导治疗膀胱功能障碍的方法和评价治疗效果。 5禁忌证 （1）近期有急性尿路感染，急性尿道炎者。 （2）尿道狭窄等原因，测压导管不能置入膀胱。 （3）严重的自主神经反射亢进。5.结果判定（1）相关参数定义及正常值 1）膀胱压零点：以耻骨联合上缘平面的压力为膀胱压零点。2）膀胱压、腹压及逼尿肌压的关系：Pves=Pabd+Pdet。3）膀胱空虚静止压：当膀胱内容量为零时的逼尿肌压。正常时小于10cmH2 O。4）初始尿意容量：即开始有尿意时的膀胱容量。5）最大膀胱容量：出现强烈尿意感时的膀胱容量。6）充盈静止压：正常充盈静止压应小于15cmH2O。7）残余尿：正常为50ml以下。8）有效膀胱容量：最大膀胱容量与残余尿之差值。9）顺应性：膀胱容量增加与逼尿肌压力增加的比值，即升高单位逼尿肌压力（cmH2O）所需灌注的液体量（ml），膀胱顺应性的正常值为20mlcmH2O。（2）正常膀胱压力图的特征 低压贮尿。贮尿期无逼尿肌的收缩。膀胱感觉正常，有适当的膀胱容量。排尿期能形成有效的逼尿肌收缩。6.异常的膀胱压力图（1）顺应性异常 1）低顺应性膀胱：特点是逼尿肌压随着膀胱容量的增加而显著上升。膀胱顺应性小于20mlcmH2O。2）高顺应性膀胱：高顺应性膀胱压力图的特点是，膀胱压力持续处于低水平。（2）逼尿肌兴奋性异常 1）逼尿肌不稳定： 根据ICS定义：逼尿肌不稳定指在贮尿期内出现逼尿肌收缩，在充盈性膀胱测压图上出现压力波动，并能满足以下条件：逼尿肌收缩出现在非排尿意识下，甚至是在作抑制排尿的努力时；逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验后出现；逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；膀胱压力图上可见逼尿肌收缩所致的压力波动，呈期相性的压力上升，其幅度10cmH2O。2）逼尿肌无反射或逼尿肌弱动：膀胱测压显示，无论做任何努力，仍不能产生逼尿肌收缩。腹压描记将腹压作为逼尿肌压的参照值，可以清楚显示膀胱内压增高是由于腹肌收缩代偿所致（见图2-4-1）。A B图2-4-1 正常表现患者（A）和腰部摔伤及手术后7月排尿困难患者（B）的CMG及PFS检查，后者依赖腹肌用力排尿，而逼尿肌无反射伴外括约肌过动（3）逼尿肌收缩力异常 1）逼尿肌收缩无力 在排尿期逼尿肌无收缩或不能持续有力地收缩。2）逼尿肌收缩亢进 指逼尿肌收缩力增高，一般均见于慢性下尿路梗阻者。（4）膀胱感觉功能异常 1）膀胱感觉过敏 出现尿意后，继续注入介质，有强烈的排尿感，极度不适或下腹部及会阴部疼痛感称为膀胱感觉过敏。2）膀胱感觉迟钝 膀胱容量大而无尿意及逼尿肌收缩。7.漏尿点压(LPP)测定：尿流从尿道口流出时的膀胱或逼尿肌压力,是在CMG检查时肉眼观察尿道外口，并同时标记后获得。分为两类：膀胱漏尿点压或逼尿肌漏尿点压(BLPP或DLPP)，其膀胱压升高的原因是因为逼尿肌压升高；腹压漏尿点压(VLPP)，其膀胱压升高的原因是腹压升高。（1）适应证：VLPP主要用于反映尿道括约肌的关闭能力，特别是能定量判断随腹压增高的尿道括约肌关闭能力。DLPP主要反映开放尿道所需要的逼尿肌压力，对梗阻的诊断及上尿路功能预测有较大的价值。（2）方法：在进行膀胱测压过程中，通过灌注和做Valsalva动作来使逼尿肌压升高或腹压升高，导致漏尿，测定漏尿时膀胱内压(Pves)即为VLPP，因逼尿肌无抑制性收缩导致漏尿的LPP为DLPP，以逼尿肌压表示（PdetQmax）。（3）结果判定：DLPP的升高有上尿路损害的潜在危险，无论膀胱输尿管返流是否存在，DLPP40cmH2O是造成上尿路损害的临界压力，其时的膀胱容量为膀胱安全容量，自家导尿患者导尿前排尿量加导出尿量最好不要超过该值；评估尿道阻力 DLPP增高对下尿路梗阻有参考意义；量化尿道括约肌的关闭功能， 腹压漏尿点压越低，尿道括约肌关闭功能越差；区分压力性尿失禁的原因：VLPP60cmH2O，表示尿道括约肌关闭功能严重受损，属于内源性括约肌功能缺陷， >90cmH2O表示尿道过度移动,又称尿动力性压力性尿失禁，在6090cmH2O间，表示两种原因皆有，属于混合性压力性尿失禁。（三）排尿期压力流率分析1原理 同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率（PFS），并分析两者之间的相关性以确定尿道阻力。该分析采用不同版本的列线图将逼尿肌压力和尿流率连续数值进行X-Y转换，直观地显示曲线所在区域，对出口梗阻进行形象的显示。2方法 同膀胱测压和尿流率测定。为同时显示逼尿肌和尿道外括约肌的协同性，同步测定肌电图，最直观显示外括约肌在贮尿期的紧张和排尿期的松弛。3结果测定（1)AG图：见图2-4-2，分3个区，两斜线上方为梗阻区，之间为可疑区，而下方为无梗阻区。最重要的参数为最大尿流率(Qmax)时逼尿肌压(pdetQmax)，根据两者所在的位置判断膀胱出口是否梗阻。图2-4-2 A-G图 （2)Schafer图：见图2-4-3，该图将梗阻程度分为0VI 7级，又将逼尿肌收缩力分为VWST 6级。该压力流率分析列线图不但考虑了梗阻的程度，而且也包括逼尿肌收缩力，故最适用于BPH病员的膀胱出口阻力分析。图2-4-3 Schaefer直线被动尿道阻力关系（Lin-PURR）列线图（四）肌电图1.原理描记尿道外括约肌和肛门括约肌的肌肉和神经肌肉接头电活动，用以评价盆底肌肉，特别是尿道外括约肌的神经支配和功能状态。2.电极种类采用表面电极和针形电极，后者包括单针同轴双极电极、双针电极和针导线状电极3类，摄取部位：肛门外括约肌和尿道外括约肌。多数情况下采用肛门外括约肌。3.适应证（1）了解贮尿期膀胱容量和压力变化与尿道外括约肌舒缩活动的关系。 （2）了解排尿期逼尿肌收缩排尿与尿道外括约肌活动的协调性。4.结果判定 （1）逼尿肌与外括约肌协同失调：排尿时肌电活动反而增强、不消失或消失不全，在神经源性者称为逼尿肌外括约肌失调，在非神经源性称为失调性排尿或者括约肌过动。衡量逼尿肌与外括约肌协调程度可采用一个肌电图计量指标-TL值，由笔者单位2007年提出，其含义是外括约肌电位（单位V）在排尿前（此时应该紧张，tense）与在最大尿流率时（此时应该松弛，loose）比率（T/L比率，T/L ratio）的常用对数，正常人为正值，失调者为负值，该值升高表示协调程度改善，如此可以充分数字化利用肌电图检查的信息，原来只有是否失调的定性描述，如今可以定量描述逼尿肌外括约肌的和谐程度1。 （2）不稳定尿道：储尿期肌电活动自发性下降或消失，临床有尿失禁症状，应考虑该症，又称为无抑制性外括约肌松弛。图2-4-4 正常的贮尿期和排尿期测定（2次测定），显示膀胱逼尿肌外括约肌协调图2-4-5 失调性排尿患者的膀胱逼尿肌外括约肌协同失调（五）影像尿流动力学1原 理在贮尿期和排尿期检查时同步动态显示膀胱尿道影象学变化，以期将形态学和功能学发现有机结合，诊断下尿路功能性疾患。2.适应证适应于采用以上较简单方法不能明确诊断的下尿路功能障碍性疾病。3.方法 采用X线同步透视显象及数字式同步储存的尿流动力学检查仪及带有特殊座椅的X线或B超膀胱镜检查台。患者取坐位或立位，右斜45度，以便显示尿道。灌注液为含15%泛影葡胺及庆大霉素的生理盐水，灌注速度为50100ml/min。膀胱测压导管为F7.5双腔导管，直肠测压导管为气囊导管。放置肛门外括约肌肌电图检测装置及各种灌注测压装置，行膀胱压力容积、压力流率及肌电图同步测定，同时进行动态X线透视，其图象在显示屏上同步显示。根据压力流率图及影像结果判断有无膀胱出口梗阻；注意充盈期有无膀胱输尿管返流、其时膀胱压水平、是高压返流还是低压返流、膀胱底部是否抬高、关闭是否良好、有无漏尿；注意排尿期起步压的大小，尿流率接近最大时后尿道开放情况，开放不良在膀胱颈部、近侧还是远侧后尿道。4.结果测定影像尿流动力学检查术不但能了解患者逼尿肌的功能状态，而且能同步观察膀胱尿道的形态变化，将膀胱尿道功能与其解剖结构的改变有机地结合在一起，从而对下尿路梗阻进行准确的定位。对尿道吻合或成型术后排尿功能恢复不良者，如尿道扩张顺利而拔管后不能排尿，应行影像尿动力学检查观察是否存在尿道瓣膜样物或与假道吻合。影像尿动力学能确定近或远段尿道括约肌的协同失调，有无膀胱输尿管返流或膀胱憩室存在。此外，尚能显示结石、瘘管、返流等病理改变。（六）尿道压力测定1.原理利用恒速向外牵引测压导管，并配合适当的恒速灌注，以膀胱压力为对照值，获得全尿道各点的连续性压力曲线，即尿道压力分布图。2.方法（1）设备要求 1）测压导管：一般选用F9号单腔侧面开孔导管，另外置入F8膀胱测压管作为对照；也可采用双腔导管，其膀胱支和尿道支相隔5-10cm，前者位于导管顶端。 2）灌注装置：一般采用液性介质，灌注速度为2lOmlmin。 3）导管牵引装置。其速度一般为1mm/sec。 4)压力传感器及记录装置。(2)体位平卧位、坐位、立位均可，最常用者为平卧位。(3)置入测压导管 同一般导尿法。(4)检测。3适应证 （1）各种尿失禁和遗尿病员。 （2）各种近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断和梗阻定位。 （3）确定贮尿期症状与近端尿道和膀胱颈功能的关系。 （4）逆行射精与膀胱颈功能的关系评估。4.结果判定 (1) 参数定义1)尿道关闭压(Pclo)：为尿道压与膀胱压之差值，反映尿道控制尿液的能力。2）最大尿道压（MUP）：即尿道压力的最高值。相当于尿道外括约肌处的尿道压力。3）最大尿道关闭压(MUCP)：乃最大尿道压与膀胱压之差值，为临床上评估尿道的尿液控制功能最重要的参数之一。4）功能性尿道长度（FPL）：压力超过膀胱压的尿道的长度。5）控制带：为从膀胱颈至最大尿道压之间的尿道长度，为评估尿液控制功能最重要的指标之一。（2）异常尿道压力图分类1）尿道关闭机制活动过度：包括机械性尿道梗阻和功能性尿道梗阻两种；功能性尿道梗阻包括内和外括约肌平面梗阻，在逼尿肌无反射或无力者称为该平面括约肌痉挛，而在逼尿肌有反射者称为该平面括约肌协同失调，非神经源性的逼尿肌外括约肌协同失调简称为“失调性排尿”或外括约肌过动。2）尿道关闭功能不全：包括尿道过度移动即尿动力性压力性尿失禁、内源性括约肌功能缺陷和不稳定尿道等。二常见膀胱和尿道疾病的尿流动力学变化（一）BPH 1基本概念前列腺增生症是最常见的老年男性下尿路非神经源性梗阻性疾患，从尿流动力学的观点来看其临床处理，需要处理以下关系：形态性变化和功能性变化，功能上分析下尿路功能成分的具体改变，如逼尿肌、括约肌的功能分析，手术时机的掌握，手术后随访，术后症状持续存在的病因分析。前列腺增生症的症状分为贮尿期和排尿期症状，以往称为刺激症状和梗阻症状。贮尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿和尿痛，排尿期症状包括排尿踌躇、费力、尿流减慢、排尿困难、终末滴沥和尿潴留。合理的认识是贮尿期症状与并发的下尿路炎症以及逼尿肌过动症有关，而排尿期症状与梗阻关系密切。然而，很多情况下并非如此，许多患者尽管存在梗阻，但并无排尿期症状，而贮尿期症状明显；反之，有患者并无梗阻存在，但排尿期症状明显，必须进行个性化分析。前列腺增生、良性前列腺增大和良性前列腺梗阻三者互有联系，但又有区别，行全套尿流动力学检查后方可对患者有个性化的分析。举例说明，有的前列腺略增大，但其梗阻程度甚重，而有的前列腺增大明显，然而其梗阻程度颇轻。大致的讲，男性老年有下尿路症状群表现者约三分之二有前列腺梗阻，半数有逼尿肌过动症。除了前列腺增生的器质性梗阻外，其他可能产生症状的因素有：逼尿肌的收缩力、膀胱壁的顺应性、膀胱颈平滑肌括约肌和横纹肌括约肌的功能，以及下尿路器官诸如胶原蛋白和弹性蛋白类型等间质因素。2BPH的典型尿流动力学变化典型表现是梗阻性尿流率曲线，排尿期压力-流率分析提示最大尿流率时逼尿肌压(PdetQmax)增高和Qmax降低，梗阻分级列线图提示梗阻存在，UPP提示FPL延长，且前列腺尿道向膀胱内延伸。图2-4-6 BPH患者的CMG和PFS表现，提示梗阻和逼尿肌括约肌协调，其顺应性表现良好图2-4-7 BPH患者的UPP分析，提示FPL延长以及中叶增大图2-4-8 BPH患者AG图即ICS图分析，提示出口梗阻图2-4-9 BPH患者 Schaefer图分析，提示出口梗阻以及逼尿肌收缩功能良好3BPH患者出现逼尿肌和括约肌功能改变时的表现 所出现的改变包括逼尿肌顺应性降低、逼尿肌弱动、依赖腹肌用力，可以解释患者出现的遗尿现象。也可出现逼尿肌过动或括约肌过动症，可以解释患者的急迫性尿失禁或排尿困难。逼尿肌弱动症患者手术后逼尿肌功能能否恢复要术后随访，如果前列腺增大明显，恢复机会较大，而前列腺增大不明显者恢复机会较少。逼尿肌顺应性差而其收缩性尚良好者，即使已经产生了溢出性尿失禁，术后也可获得良好效果。图2-4-10 BPH患者膀胱贮尿期逼尿肌顺应性降低但排尿期反射仍然存在图2-4-11BPH患者膀胱肌肉顺应性降低的表现图2-4-11 BPH患者的逼尿肌外括约肌失调或括约肌过动症表现4. 前列腺手术后不满意的尿流动力学检查以下情况导致患者再次就诊，要求对其状态进行分析：手术后排尿症状依然存在，或者造成导尿管依赖状态；出现术前没有的尿失禁；尿频较术前加重。第1种情况要考虑是否存在腺体切除不够而残余梗阻，如无残余梗阻，对术前未行尿流动力学检查者，要考虑术前诊断正确性，是否存在逼尿肌弱动，而非出口梗阻所致，弱动可能系神经源性的，如糖尿病、小卒中所致，或者老年性原发性的肌肉退行性变化。第2种情况要考虑新发生的逼尿肌过动所致急迫性尿失禁或切除过分所致的压力性尿失禁。第3种情况要更多考虑逼尿肌或括约肌的过动，并且给予相应治疗。 （二）压力性尿失禁1定义压力性尿失禁是指由于腹压增高引起的尿液不自主流出。其主要的病理生理学改变是尿道过度移动和内源性括约肌功能缺陷，或者两者兼而有之，前者近来称为尿流动力学性SUI。尿道过度活动是主要改变，内源性括约肌功能缺陷在次。经受压力时尿道解剖位置发生改变令尿道不足以抵御膀胱内压的升高，乃发生尿外渗，此即吊床或尿道中段松动理论，尿道耻骨韧带是尿道中段的吊床，其过分松动影响尿道关闭功能。经典的女性尿道分为近段和远段，膜部以内（含膜部）为近段，膜部以外为远段，所谓中段即尿道耻骨韧带附丽处，该韧带为盆膈（盆底肌）上筋膜的一部分，因此所谓中段是尿生殖膈处膜部更内的一段，是近段的一部分。2诊断 定性分析：是否单纯压力性尿失禁，有无合并症，如急迫性尿失禁、逼尿肌功能减退、失调性排尿、出口梗阻、神经性因素。治疗失败或者复发分析：逼尿肌功能障碍（原有不稳定膀胱、新近发生膀胱过动症、逼尿肌无力），梗阻性因素，神经性因素，悬吊过度或不足，导致尿潴留或无变化，吊带侵蚀等。3选择性检查还是全面检查，主要检查内容主流观点推荐选择性检查，即对单纯或有典型病史者不必全面检查。但以下情况需要慎重，有条件最好行尿流动力学检查：病史复杂或不典型者，即除咳嗽用力后漏尿外还有尿频、尿急、夜尿、排尿等待、分次排尿者，每次漏尿量较大或者一泻而尽者，有卒中、脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等病史者、曾经行下腹部手术者、并存盆腔脏器脱垂者。对有尿急迫者根据病史大致可作出混合性尿失禁的诊断，且可大致判断其以压力性为主还是以急迫性为主再进行治疗，有些急迫性尿失禁在手术后会消除，然而原来单纯性的压力性尿失禁患者，在术后可能新出现膀胱过动症，如果无术前资料，易于产生医疗纠纷，有条件还是进行该项检查为妥。CMG和PFS检查：要注意是否有急迫性尿失禁存在，此症是术前要鉴别的主要异常，如此症存在但不严重，不影响手术，如果严重，而压力性尿失禁轻微，则应该首先处理；测定VLPP，<60 cmH2O 为内源性括约肌功能缺陷，>90cmH2O为尿道过度移动，6090 cmH2O为两者兼有。注意是否存在梗阻，观察膀胱尿道协调程度，是否存在括约肌过动，梗阻和失调两者并不完全一致，失调性排尿的范畴较梗阻为大，且其可能是压力性尿失禁的并发表现。注意是否存在逼尿肌弱动症，借助腹肌用力排尿，尽管在特殊病例借助腹肌可很好完成排尿反射，但多数病例有相应的症状，需要采取行为疗法加以纠正，养成用逼尿肌收缩排尿而不用腹肌收缩的习惯。UPP检查：检查尿道在贮尿期的关闭功能，最大尿道闭合压<20cmH2O提示存在内源性括约肌功能缺陷，而压力传递率是咳嗽时尿道与膀胱压力差之百分比，显示膀胱压的变化有多少可传递到尿道，正常人接近1，若<1提示传导功能差，预示存在尿道的过度移动，应该考虑压力性尿失禁。该指标膀胱、尿道压的传感器应该用导尿管端点测压型的，而国内外多数实验室采用盐水经导管传导压力的膜片测压型传感器，咳嗽时导管内既有离心性的压力传导，又有向心性的盐水灌注（4 ml/min）压力抵消之，尿道压力波动衰减较明显，正常对照组即<1，因此用以分析是否有尿道过度移动不准确，临床检查中不必行该试验。图2-4-12压力性尿失禁的VLPP及外括约肌协调图2-4-13压力性尿失禁患者引出VLPP 图2-4-14压力性尿失禁患者UPP见MUCP降低图2-4-15压力性尿失禁患者引出VLPP及并发括约肌过动症（三）神经源性膀胱1定义神经源性膀胱是神经肌肉源性膀胱尿道功能障碍的简称，是指任何中枢或周围神经系统及肌肉病变引起的贮尿和排尿功能障碍。其可能病因见另节论述。2尿流动力学检查的意义该种检查对病灶类型及定位优于影像学定位，有的脊髓病灶极为微小时即可引起患者贮尿和排尿的功能改变，甚至造成溢出性尿失禁，而此时的影像学检查可能还是正常的。功能性改变是神经系病理改变的先兆，根据早期出现的功能异常即给予医疗干预无论如何强调都不会过分。对于已经出现泌尿系症状者，如尿失禁、尿潴留或反复尿路感染者，医生不会忘记求助尿流动力学检查获得结果。对症状不多者此检查也是必要的，该检查对预测哪些病人易于发生并发症而需要早期干预有积极意义，如膀胱内压增高者、出现逼尿肌低顺应性者、DLPP>40 cmH2O者均易造成上尿路损害，发现后要及时引流处理。3神经源性膀胱的尿流动力学表现 该症的障碍类型取决于神经系统病变的部位和性质，一般而言脑干以上病变常引起逼尿肌过动，而逼尿肌括约肌的协调存在，尿意和外括约肌功能正常，但也可见逼尿肌弱动症；骶2以上脊髓完全性病变，在“脊休克”后通常表现为逼尿肌过动、顺应性下降、尿意丧失和不同程度的括约肌过动，而骶2以下病变， “休克期”后通常表现为逼尿肌弱动，此外，可出现顺应性下降，以及不同程度的括约肌功能障碍2。对患者的处理，当前实用的观点是分析逼尿肌、括约肌的功能态是属于弱动、正常还是过动的，不去强求确定病灶的确切位置。同一个部位病变或损伤可产生不同症状，而不同部位病变可产生同一种症状，且病灶有多发性的可能，原发灶的治疗对排尿障碍的处理往往远水不解近渴，多数情况下还是无效的。图2-4-16脊髓炎患者的逼尿肌反射亢进伴外括约肌协调图2-4-17 脊髓空洞症患者的逼尿肌反射亢进伴外括约肌失调图2-4-18腰椎损伤后逼尿肌无反射、低顺应性和外括约肌痉挛图2-4-19腰椎损伤截瘫患者逼尿肌无反射伴外括约肌失调，但其顺应性良好且腹肌良好代偿，无剩余尿。（四）非神经源性膀胱尿道功能障碍征候群1定义 非神经源性膀胱尿道功能障碍征候群简称下尿路功能障碍，英文简称强调症状是LUTS（lower urinary tract symptoms），强调疾病是LUTD（lower urinary tract dysfunction），包含广义和狭义两个范畴。广义的下尿路功能障碍，或者盆底功能障碍包括以下5种：前列腺增生和膀胱出口梗阻、膀胱过度活动症、压力性尿失禁和盆脏脱垂、间质性膀胱炎和老年性尿失禁3。广义的特点是无论其是否在教科书上单列、是否合并有器质性病变或以器质性病变为主。其中膀胱出口梗阻和间质性膀胱炎有器质性病理病变，或者以其为主，也可伴发功能性改变，两者均已经单独列为疾病，但后者因病因、发病机理及治疗未知数甚多，且因以往间质性膀胱炎诊断标准过于严格，而提出相应宽松的名称：PBS-IC (膀胱疼痛综合征和间质性膀胱炎)，列入狭义的行列也是合理的。压力性尿失禁和盆脏脱垂业已单独列为疾病，有专章论述。老年性尿失禁较为复杂，从原因分析包含前列腺增生、压力性尿失禁、老年性逼尿肌功能减退，和神经精神系统疾患（老年痴呆症等）的并发症状等，患者还可能伴有认知、性格、运动、听觉等的障碍，难以确定是非神经源性的，而且多数有专章论述。综上分析，狭义的下尿路功能障碍包括膀胱过动症（OAB）、膀胱疼痛综合症和间质性膀胱炎（PBS-IC）、逼尿肌弱动症和括约肌过动症4类。2膀胱过动症（OAB）该症是指尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频夜尿症状，可伴和不伴急迫性尿失禁，也可为其他形式的尿道膀胱功能障碍。不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。其病因目前认为与逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、尿道及盆底功能异常、精神行为异常或内分泌失调有关。其中提到的尿道及盆底功能异常与下面提到的尿道括约肌过动症有相同含义，笔者主张单另列出。世界人口的10%16%有OAB，随着社会老年化进程加快，其患病率还会增加1。在尿流动力学检查中其主要发现是逼尿肌过动（DO），但两者不完全一致，大宗分析显示有OAB症状者仅50%可以检出DO，而该组DO阳性者仅27.5%有OAB症状4。有下尿路症候群的男性成人68%有膀胱出口梗阻，而其中有DO者46%有出口梗阻5。DO阳性者发生急迫性尿失禁机会极高，且此相关性男性较女性明显。发生急迫性尿失禁的OAB称为湿性OAB，而无急迫性尿失禁的称为干性OAB。无急迫性尿失禁者（干性OAB），69%男性和44%女性存在DO，而有急迫性尿失禁者（湿性OAB），90%男性和58%女性存在DO6。图2-4-20 年轻男性尿频及急迫性尿失禁7年，尿次6-9/3-4，CMG 及PFS检查（连续5次灌注）提示功能性膀胱容量小，频发DO，其逼尿肌与外括约肌协调3膀胱疼痛综合症和间质性膀胱炎（PBS-IC）该症的诊断一般是基于患者具有膀胱或耻骨上痛、尿频、尿急症状，同时除外了其他确定的原因和疾病后的临床诊断，疼痛是其主要表现。排除性诊断要做一系列工作。最后确定的标准是疼痛、尿频和麻醉下水扩张发现粘膜红斑症3条中具备2条7。该症无特异性的尿流动力学表现。尽管尿流动力学检查不是该症的必须检查项目，但该症的诊断要求除外OAB，而这是很困难的，且理论上该症可以和逼尿肌、括约肌过动并存。如果并存，两者孰轻孰重，因果关系如何，现在无现成的诊治指南，只能根据试验性治疗的结果来判断。4逼尿肌弱动症该症以往称为“逼尿肌无力”、“逼尿肌无反射”，近来称为“逼尿肌弱动症” （detrusor underactivity）。为了和OAB相对应，有作者命名为“弱动性膀胱”（UAB）8。膀胱的收缩能力仅来源于逼尿肌，不像OAB除了逼尿肌外还有其他因素可寻，以称为“逼尿肌弱动症”较好。此名称和神经源性的下尿路功能障碍分类可以更好接轨。5括约肌过动症此症的称谓以前有失调性排尿、非神经源性神经性膀胱、Hinman综合征等，括约肌过动和以前称为失调性排尿是一致的，即括约肌在应该松弛时更加紧张了，用同步的压力流率及肌电图测定可以显示此种功能障碍，与行为障碍有关，如女性采取骑马蹲裆式排尿或者反复憋尿者易于发生该症，可以单独出现，也可以是膀胱过度活动症的病因之一9，此症也称为“盆底功能亢进”或者“盆底过动症”，除了肌电图的特异性改变外，影象学表现多数有盆底抬高的表现10。纵然括约肌过动症的尿流动力学表现局限于排尿期，与贮尿期不相干，但患者是一个整体，且多数有贮尿期症状，括约肌过动恐难辞其咎。Carson 和Xu的经验均提示该症患者贮尿期症状明显1，11，Xu （徐丹枫等）等用随机、双盲、安慰剂和交叉对照的试验方法用巴氯芬治疗特发性失调性排尿患者，显示用巴氯芬后患者括约肌过动症缓解，显示外括约肌在排尿前和排尿中肌电图电位由强而弱的衍生指标TL值增高，患者尿频减轻，最大尿流率增大，最大尿流率时逼尿肌压降低1。该检查法的核心技术是用针导的双侧微丝电极获取肌电图信息，应该说由于两个电极间距由同心针刺电极的<1mm增至肛周弧度1或180°，其获取的生物电信息量增加明显，较同心针刺电极更为优越，后者的效果优于贴膜电极12。图2-4-21 年轻女性尿急13年，尿次3-6/0-2，CMG 及PFS检查（2次）提示括约肌过动症（瞿创予）参考文献1. Xu DF, Qu CY, Meng H, et al. Dysfunctional voiding confirmed by transdermal perineal electromyography, and its effective treatment with baclofen in women with lower urinary tract symptoms: a randomized double-blind placebo-controlled crossover trial. BJU International, 2007；100: 588-592.2. 张玉海，赵继懋. 神经泌尿学. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 2453083Tong YC. Commitment of Taiwanese continence society on the clinical practice guidelines for overactive bladder. Incont Pelvic Floor Dysfunct, 2008；2: 89-90.4Digesu GA, Khuller V, Cardozo L, et al. Overactive bladder syndrome: Do we need urodynamics? Neurourol Urodyn, 2003；22: 1051085Hymen MJ, Groutz A, Blaivas JG. Detrusor instability in men: Correlation of lower urinary tract symptoms with urodynamic findings. J Urol, 2001；166: 5505536Hashim H, Abrams P. Is the bladder a reliable witness for predicting detrusor overactivity? J Urol, 2006；175: 1911957严秋哲，杨勇，朱绪辉，等。麻醉下水扩张诊断间质性膀胱炎。中华泌尿外科杂志，2007；28：756-88Chancellor M，Kaufman J. Case for pharmacotherapy development for underactive bladder. Urology，2008；75：966-967.9宋波，杨勇，廖利民。膀胱过度活动症诊断治疗指南。见：那彦群，孙则禹，叶章群，孙颖浩主编。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2007版）。北京：人民卫生出版社，2007：330-34410Chuang FC，Kuo HC. Correlation of bladder base elevation with pelvic floor hypertonicity in women with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn，2007；26：502506 11Carlson KV, Rome S, Nitti VW. Dysfunctional voiding in women. J Urol, 2001； 165: 143-14812Mahajan ST, Fitzgerald MP, Kenton K, et al. Concentric needle electrodes are superior to perineal surface-patch electrodes for electromyographic documentation of urethral sphincter relaxation during voiding. 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