虫哥说图系列3冠脉解剖与成像.doc

心脏解剖与临床入门精要-虫哥说图篇(前言)过一段时间的思考，对虫哥说图系列的章节编排做出修正，正式更名为心脏解剖与临床入门精要-虫哥说图篇。保留心脏解剖学概要-前言，第一篇心脏大体解剖将（4传导解剖）、（5缺血定位）、（6心律失常定位）、（7电生理入门）、（8 室间隔解剖）内容精简后归入第一篇，第二篇更名为心脏血管造影解剖，会在原帖动静脉解剖内容基础上增加冠脉造影内容，第3篇冠脉断层切面解剖阐述心脏断层CT和CTA解剖 第四篇：心脏超声切面解剖保持不变，并适当增加M超知识，因建模的原因暂时删除先天性心脏病解剖与成像章节。纯手工打造三维模型，品味卓尔不凡虫眼看图，从三维角度诠释心脏结构，揭开心脏解剖与临床的是非恩怨。大型探索类栏目-虫哥说图 即将震撼登场不熟悉心脏解剖我们就不能很好的理解心电图、电生理，我们就不能很好的理解二维超声，我们就不能很好的理解冠脉成像，我们可能就不能成为真正意义上的心内科医生，可以说心脏解剖是心血管专业基础的基础。以下，本虫将尝试用十个系列，由简入繁揭开心脏解剖与临床的秘密.虫哥说图系列1 心脏的大体解剖虫哥说图系列2 心脏的血管解剖（动脉篇、静脉篇）虫哥说图系列3 冠脉解剖与成像（冠脉造影篇、心脏CTA篇）虫哥说图系列4 心梗的缺血定位虫哥说图系列5 心脏的传导组织解剖虫哥说图系列6 心律失常的解剖定位虫哥说图系列7 心脏解剖与电生理入门虫哥说图系列8 混乱的室间隔解剖虫哥说图系列9 二维超声与心脏解剖入门虫哥说图系列10 先天性心脏病的解剖与成像11101 虫哥说图系列 前言人生，经常是一个杯具套着一个杯具，天.朝的教育体制就是这无数杯具的供货商，看帖的各位中可能有很多人本该是杰出经济学家，软件设计员，芭蕾舞演员，. 成为医生是你们的不幸，正如虫哥。不过还不算最悲催的地方，很多人一辈子都没上过专业的论坛，他们一辈子都不喜欢自己的专业，他们才是彻底的牺牲品，所以我们有理由先向他们表达由衷的敬意。毛爷爷说过，做一件自己不感兴趣的事不难，难的是一辈子都做自己不感兴趣的事。这估计是上个世纪斯坦福大学心脏解剖的公开课，专业、风趣、循循善诱，我们这一生中很少能遇到这样敬业和有意思的老师，他用他的方式诠释着他的专业，他享受着这一过程并获得回报，工作不再为收入，课题不再为职称，做自己喜欢做的事，人生若此，一生何求？0在开始虫哥说图系列之前，先推荐几本著名的解剖教材奈特人体解剖图谱弗兰克.奈特1906年生于纽约，自幼学习绘画，1931年获得医学博士学位之后成为一名外科医生，1936奈特放弃外科医生工作，成为专职医学插画师，一生创作医学插画2万多幅，奈特人体解剖图谱成为医学史上最享负盛誉解剖学图谱，虫哥一直觉得最好的解剖图谱应该是画出来的，而不是标本，医学与艺术的结合才足以震撼人的心灵，这位杰出的医学工作者和艺术家1991年与世长辞。000相关疾病：盲沃氏人体解剖图谱从艺术的角度出发，这是一本失败的教材，尼玛，单看封面虫哥想死的心都有了，本书的亮点在于高质量实体标本和插画对照，解剖注解详尽考究，足以亮瞎虫哥的法眼（不是狗眼），瑕不掩瑜，还是一本好书00格氏人体解剖学19世纪欧洲最流行的一本解剖学教材（没有之一），被誉为解剖学圣经。自1858年问世以来历150余年35版，经久不衰，它融生理，病理，组胚、解剖与一身，更象一本医学百科全书，读者群主要是临床医生，相信你在这里会有意想不到的收获，插图不多，但美轮美奂，选用的标本制作工艺巧夺天工，再看国内的有些书籍，甚至是一些很有名的心血管专著，上面的标本，看清它是个什么玩意儿都很困难，居然还好意思在上面堆砌一大推解剖学名词，医疗界太小，虫哥就不一一点名表扬了00严格的说中国解剖图谱大多的是剽窃和抄袭的产物，一如我们大多数文章，没有自己的知识产权，因为偷窃可耻，所以对中国的解剖图谱一概不做推荐但是从这些在基础解剖学上书籍还不能完全找到心脏解剖的所有答案，因为心脏病学发展的太快，由于心脏介入和电生理的发展很多既往无关紧要的解剖结构被赋予了新的临床意义因此心血管必须拥有自己的解剖学专著，心脏解剖图谱和专著不算太多，这里简要推荐几本奈特心脏病学彩色图谱，00秉承奈特博士一贯画风，但专业内容乏善可陈，把它当医学科普插画图书来看倒是合适，因此不做强力推荐0插图质量平平，但是专业介绍详尽 涵盖心脏发育，先心，心脏解剖，并涉及临床，冠脉造影，电生理，心脏彩超，心脏影像等众多领域，很多书籍所犯的解剖学错误在这本书上都看不到，足见作者功力深厚，若能和奈爷插画相配，完全可以珠联璧合一统江湖，虽是如此还是入手一本留作备用。00心脏外科解剖学，心脏外科解剖的鸿篇巨著，插图以新鲜手术标本为主，刀光剑影、鲜血淋漓，晕血者慎入！强烈推荐外科医生阅读，不推荐内科医生购买虫哥说图系列2 心脏的血管解剖（动脉篇、静脉篇）掌握心脏的血管解剖，尤其是冠状动脉解剖是心血管科医生最基本的最起码要求。以下是虫哥制作的心脏动静脉模型0 要是您觉得复杂，神经科医生笑了，虫哥经常CT室看见神经科医生对着重建的脑血管CTA发愣，尼玛，这哪里是血管，这些明明就是一堆草嘛，倒数第2堆，第3排那根草，叫狗尾巴草，供应左侧内囊，如果梗塞会引起右侧肢体偏瘫-什么是专业这就叫专业，所以心脏就那么几根血管-我们应该知足了0如果要说心脏的血管解剖复杂绝对是人为因素造成，虫哥总结的原因大致如下1、传统教学方式和二维图片枯燥，内容乏味，简单的东西也让他们写复杂了，明白的东西让他们写糊涂了。2、同一根血管有不同名称，不同简称，在不同专科又有不同俗称，还有英文名字，英文简称比如这个孩子他学名叫沈鹤，艺名叫小沈阳，简称羊仔英文名字叫 xiao-senyaner，简称、XSY 俗称二狗子-如果学医，以上你统统都得记住，在学术讨论会时先发言的医生说，从心电图上看我觉得这个犯罪血管是二狗子，另一个医生说小沈阳的供血范围不应该影响到v5、v6，底下接着说xiao-senyaner如果做PCI一个支架可能不够，还有一个表示反对羊仔这种血管它一般都只放一个支架，靠近左主干例外，其实他们刚才讨论的都是学名叫沈鹤的那根血管，晕了吧，这个才一根血管的讨论，再多混搭几根看你晕不晕，什么叫折腾，这就叫折腾，中华文化就是博大精深“回”字还有八种写法呢，所以在中国学医，你只能认命3、不同的插图质量参差不齐，有的命名甚至以讹传讹造成混乱，图上的越多混乱，同一个部位，前一张图的名称跟后一张图说不定就矛盾了，大家可以翻翻以前的帖子所以为了尽量避免犯上述错误，虫哥解决方法如下1、全三维视频教学解说-目前还在制作，考虑视频附件太大，本帖我会转化成一些动态图片2、有解剖称呼异议的用小贴士做必要说明，如果有错误恳请战友雅正，本虫进行更改，保证图片和解说的伟大、光荣、正确。3、前面解说用最通俗常规名字，在最后的图中一次性标注中英文简称全称，大家不必来回检索本章节不涉及冠脉造影各种体位血管成像介绍，和心肌缺血定位，（这个有虫哥说图其它章节介绍）只涉及血管解剖和供血范围介绍这样不会乱，好了现在让我们正式进入虫哥说图系列2-心脏的血管解剖（动脉篇、静脉篇）首先，我们先认识几支最重要血管-冠状动脉分左右两个大支，一、右冠（红色） 二、左冠。 左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色），10 左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）0 现在添加一根很重要的分支来自右冠的分支-后降支（紫色）0 红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗？现在上一个动态图0 小贴士1左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪小贴士2那左冠右冠来自于哪里-他们开口于主动脉的瓣膜，主动脉有3个瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他-无冠瓣 上一个图，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造影剂-俗称冒烟 0 图示已改，感谢yfanlover 和pkpl 战友小贴士3看-三个瓣膜像酒窝一样凹下去，所以这三个酒窝叫主动脉窦，如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出-就叫他们主动脉窦瘤这个与本章节无关，算是免费赠送好了到目前为止亲们已经达到初级水平-不难吧相关疾病：心肌梗死现在我们再添加3对相互对称的血管-因为对称，大家比较好记1、右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）-分别在心脏左缘和右缘，这个不难吧2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶哦-具体在虫哥心脏大体解剖章节有介绍）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）7 小贴士4注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支，不能因为它来自左冠的前降支就叫左室前支，有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论，-那么左室前支在哪儿呢，别急马上就有分晓，让你大跌眼镜再添加两根，我们马上就要大功告成了，在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色），也叫第一对角支，也叫（中间支）感谢longwindyu战友补充，前降支再往后发出的叫第2对角支. 第3对角支（蓝白相间色）.0 小贴士5经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支如果不在夹角而由前降支向左（感谢xyzwd战友第一个指正）发出的数根都叫左室前支-呵呵，左室前支在这里，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支支，然后第3对角支.叫的多了错误的东西也就成真理了，三人成虎就是这个意思，左室前支反而没人知道了，其实它就是我们所说的第234对角支统称 也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事好的，再上一张图大家默认一下0 前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对穿隔支（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志0最后做一点点提高，因为窦房结和房室结比较重要，我们稍稍做个介绍，这样才能理解为什么心梗经常并发传导阻滞，病窦。房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分虫哥就不展开了窦房结主要由窦房结（绿白相间色）支供血，窦房结支主要有二种形式 约65% 的人由右冠发出，34%由左冠回旋支发出（感谢fishwhy兄指正），还有不同走向，和交叉供血方式这个就不做进一步介绍，做人不能太变态，大家直观了解一下就行到这里亲们已经达到中级水平了，在上一副图大家默认一下1相关疾病：心肌桥最后进入高级的坑爹部分的介绍，虫哥先列出一张表格，当然还有些名称和俗称可能没有写上，战友们可以跟帖补充，虫哥来修改0小贴士5 左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支，尼玛，经常搞混，怎么记？虫哥教你一招-把左宗棠钝了吃-左缘支=钝缘支，右边就不必记了吧当然就是锐缘支小贴士6 穿隔支-也叫间隔支-也叫室间隔支（我靠，真能折腾），起自前降支（前室间支）的叫室间隔支前支，起自后降支（后室间支）的叫室间隔支后支，真是坑爹中的极品，晕了吗？ -虫哥教你记，虫哥的钱-这个偏正短语这个钱一定属于虫哥，在虫哥口袋里，只要是室间隔开头的他就是属于室间隔的东西，在室间隔里面，是穿隔支，所以室间隔前支，室间隔后支-是穿隔支，前室间隔支、后室间隔支不是穿隔支是前降支、后降支。 小贴士7 1、右优势型： 67% 就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血2、均衡性： 28%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成，你中有我，我中有你3、左优势型： 5%，右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血0虫哥经管的两个病号，冠脉CTA容积再现法重建的三维图片0小贴士8 冠状动脉解剖变异1、副冠状动脉，简单的说如果动脉圆锥支直接从主动脉窦（感谢 小医4号战友纠正）发出就叫副冠状动脉2、 既然会多，当然也会少，有时候左右冠状动脉会开口于同一个动脉瓣口0 3，有些人先天右冠缺如，这种人多伴有先心，在做心脏手术时不能交叉灌注，这种人手术难度很大，如果术前不考虑周全，碰到这种突发状况-那你就杯具啦、碉堡啦。4、心肌桥 本应当走在心脏外膜的血管埋到心脏肌肉里面去，收缩时引起血管挤压。上面是心肌，下面是血管，里面流动着血液，小桥流水-这个还是很生动的命名-赞一个！理论上大支血管都可能埋到肌肉中，但最常见是前降支，其实如果按这个概念60-80%人尸检都有心肌桥，只是程度不重罢了。0心肌供血：这个部分没什么技术含量，大家可以问度娘 静脉系统1、心脏静脉系统比较简单，看图示就行，主要的意义就是冠状窦在电生理检查中可以安放CS电极，CRT起搏器中有一个电极安在左室后静脉，临床上有重要解剖意义2、我们要熟悉冠状窦口位置，在心脏手术中也可以从冠状窦口进行血液逆灌注3、心前静脉血液直接回流右心房，不经过冠状窦回流，这一点有一定意义00