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处理LM的基本PCI策略,浙江大学医学院附属第一医院心内科 张芙荣,左主干病变：定义,冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变 左主干等同病变：左前降支近端、回旋支近端狭窄程度70%的病变。 占冠脉造影病例的7%-13%,左主干病变的分类,根据病变部位分类： 近端开口（Ostial）:病变仅位于左主干开口（占9%） 中段（Midshaft）:病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%） 分叉（Bifurcation）:病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支,左主干病变的分类,左主干病变的分类,Ellis的供血分类 有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好侧枝循环 无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环,左主干病变的治疗,猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为禁区。 单纯PTCA和金属裸支架时代，外科CABG（冠脉搭桥）是左主干病变的首选治疗。 随着药物洗脱支架(DES)的出现,再狭窄风险得以降低,LM病变已不再是冠脉搭桥术(CABG)的专有领地,也是可以考虑的一个选择。,左主干病变的治疗,多项研究证实LM病变PCI治疗安全可行,尤其是LM体部和开口处病变 美国心脏病学会(ACC)的冠心病注册研究 2002-2004年美国LM病变PCI治疗比例从17%升至21% 欧洲LM病变PCI治疗率更是远高于 亚洲国家LM病变PCI治疗的比例更高于美国,无保护左主干植入DES的适应症,2005年ACC/AHA/SCAI指南建议 适合CABG的LM病变为PCI治疗类适应证(C类证据) 不适合CABG的LM病变则为a类适应证(B类证据) 欧洲心脏病学会(ESC)指南建议 不适合CABG的无保护LM病变为PCI治疗b类适应证(C类证据),左主干病变CABG的优势,左主干病变植入DES的临床经验报告,左主干病变PCI与CABG治疗的比较性研究,DES: 1 年 Mortality 0-5%; 1年TLR 0-14%; TVR 0-19%,左主干病变PCI与CABG的研究,左主干病变选择DES或CABG治疗的关键是基于:,左主干病变DES治疗的理想适应症,左主干病变可考虑行DES治疗的适应症,左主干病变更合适CABG治疗的适应症,策略,左主干开口、干段病变PCI术,左主干开口病变处理,左主干开口、干段病变PCI术,选择选择大内腔JL导引导管，应用预扩张 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的管状或闭环支架 将支架近端放置在左冠脉开口外1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位 最好行血管内超声（IVUS）检查，尤其是左主干开口病变。IVUS可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支架贴壁情况、是否需要高压后扩张等,左主干分叉病变支架术疗效,左主干分叉病变支架术的技术选择,Single Stent cross over,Crush Stenting,左主干分叉病变支架术疗效,IVUS在左主干病变支架术的作用,IABP在ULM分叉病变的PCI中的应用,左主干病变支架术中Debulking的作用,No clear benefit on observational trails with DES Better apposition and expansion of the stent on plaque burden and heavy calcification Rotational athectomy on diffuse calcified Cutting balloon on plaque burden or focal calciam,FINAL kissing ballon inflation is important,左主干DES治疗的随访,支架术后再狭窄,Crush stent术后,术后1年再次再狭窄,左主干DES治疗的随访,左主干病变风险大,不应冒险,一旦出现再狭窄,应首选外科搭桥,处理LM的PCI策略总结,知己知彼 百战不殆,左主干病变选择DES的PCI术是可行而有效的而病人适应症的选择是最关键的 左主干远端分叉病变PCI术遵循“越简单越好”的原则 尽可能使用冠脉内超声(IVUS)检查 关注远期疗效 术后长期规律随访 充分认识本地区、本单位、本人的PCI术经验和能力。,谢谢！,