心力衰竭患者水过负荷与低钠血症-课件，幻灯，ppt.ppt

,心力衰竭患者水过负荷与低钠血症,浙江医院 龚仕金,一个十分常见，困扰医师，处理困难的问题,72岁男性。因反复活动后气促、胸闷7年余，加重3天就诊 10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PTCA+Stent 原有高血压病，糖尿病史10多年 慢性心衰病史7年，平时一直服用速尿、螺内酯，抗高血压、心肌缺血药 本次因上感，发热后住院，气促、胸闷加重，尿少 BP 90/55mmHg，心率110次/分，体温37.9，听诊双侧肺部有干、湿性罗音，全身浮肿 呼吸周围空气时SpO2 86%,也许，我们面对 这样的病例,其实，我们经常会碰见,血液检查： Cr 204 umol/L Na+ 124 mmol/L K+ 3.7 mmol/L B超：胸、腹腔积液 UCG：EF 0.30 X胸片：双肺浸润阴影，心影增大，胸腔积液 初始的治疗效果很差 血压 尿量 电解质,怎样进行评估？ 如何制订相应的治疗方法？ 心衰时水钠潴留，但此时为什么 肾脏继续重吸收水和钠,心力衰竭患者水过负荷与低钠血症的机理 心力衰竭患者水过负荷监测的进展 水过负荷与低钠血症的治疗,内容提要,加强对心力衰竭患者低钠血症的重视,水过负荷与低钠血症是心衰恶化时常见表现，治疗更加复杂 低钠血症是心力衰竭（CHF）增加患病率和死亡率的危险因素 低钠血症已被明确为严重CHF的表现 大约5的CHF患者伴有低钠血症 CHF时低钠血症的治疗选择都不是最理想的,问题的严重性,Oren MD.Am J Cardiol,2005,95:2-7,标准治疗下仍然存在显著左心功能不全的临床症状和体征，运动耐量严重下降 诊断标准 静息时LVEF30 心功能（NYHA）34级，按照症状限制的运动实验其峰值氧耗14ml（kg· min） 标准治疗ACEI，地高辛，利尿剂至少 3个月 血浆NE900pgml 三尖瓣返流（2.5mlsee）提示存在肺动脉高压 非ACEI治疗患者血钠130mmolL的低钠血症,晚期心衰,Kirkwood F，et al. Am Heart J，1998，135：205-213,治疗前血钠浓度是最有效的预后指标 203例严重CHF患者 正常血钠水平(137 mmol/L)患者存活时间是 373 d 低钠血症(137 mmolL)患者只存活 164 d 对低钠血症心力衰竭患者进行分层 血钠130 mmolL时存活时间 99 d 血钠130 mmolL 为337 d CHF时低钠血症患者与正常血钠者相比 低钠血症增加了神经激素活性 肾素活性，去甲肾上腺素和肾上腺素水平更高 肝和肾的血流量减少,心力衰竭时低钠血症对预后的影响,Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574 Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67,心力衰竭,淤血,静脉压升高,有效循环血量,心输出量减少,淋巴 回流 障碍,毛细血管流体静压,微血管 壁通透 性增加,血浆胶 体渗透 压降低,GFR,醛固 酮和 ADH,肾血 流重 分布,肾小球 滤过分 数增加,利钠 激素 减少,肾血流 肾灌压,肾小管重吸收钠水,钠水潴留,组织液生成回流,水肿,肝 淤血,蛋白 摄入减少,蛋白 合成减少,胃肠淤血,一个疾病谱的两极，反映疾病的严重程度，处理上完全不同,心力衰竭时的水过负荷,问题的重点在哪里?,心肾 综合征,心力衰竭,心肾 衰竭,心肾综合征：急性失代偿性或难治性心力衰竭伴有GFR降低，这种肾功能减退多数是功能性的 急性失代偿心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍 血肌酐2mg/dl者占30 Ccr最低者死亡率最高 住院后肾功能的恶化程度更能预示患者的预后,心肾综合征,Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574 Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67,高血压、糖尿病、冠心病导致的慢性肾脏病、心血管疾病和干预并发的造影剂肾病 每百万人口中高达35万人 心肾衰竭:同时或先后发生心力衰竭和器质性肾衰竭 多由突发的心血管事件或肾毒性药物（造影剂等）或细胞外液丢失打破了原有的平衡，在慢性肾脏病和慢性心脏病基础上发生急性肾损伤和急性心力衰竭 出现少尿或无尿，肺水肿，低血钠，高血钾以及严重的心律失常 心肾衰竭并发的肺水肿更复杂 泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema），因合并有毛细血管漏、低蛋白血症使肺水肿更严重,心肾衰竭,Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574 Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67,水过负荷的危害：肺循环,血流动力学ABC理论,ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施,1,2,D,EDV,C,A,B,SV、CO,纤维伸展 RA/PAD/PAOP LVEDP反映LVEDV= LV 前负荷,如何评价前负荷(水、容量)过多？,History and PE -easy Body Weight Impedance Cardiography 连续测定胸腔液体指数（TFl)，TFI下降揭示肺水增多 UCG / Aortic Doppler Ultrasound: Stroke volume Swan-Ganz catheter CCO PiCCO技术,危重病治疗中，容量监测是指导治疗非常关键 然而又至今尚未完全解决的难题,How to Measure CO and water overload,X-ray BNP NiCO Swan-Ganz CCO PiCCO,水过负荷判断,在难治性心衰，也采用Swan-Ganz catheter（CCO ）与PiCCO技术,PiCCO技术,心脏指数CI 胸腔内血容积ITBVI 全心舒张末期容积GEDVI 全心射血分数GEF 肺血管通透性指数PVPI 血管外肺水EVLWI 脉搏指示心脏指数PCCI 每搏输出量SVI 每搏输出量变异率SVV 脉压变异率PPV 全身血管指数SVRI,容量监测（EDV）指导治疗的应用,80岁，男性 行冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex） 和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗 出现少尿，血Na+ 127 mmol/L,CCO技术,输入250 ml的白蛋白来提高尿量,再次给予 250ml白蛋白,开始以 6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺,增加容量指标,低钠血症是指血清钠浓度135136 mmol/L 两种类型： 稀释型低钠血症 最常见的低钠血症，可引起过度的水滞留 钠丢失型低钠血症 一般为低容量，伴有绝对的水不足，但与钠浓度相比，水相对过多,充血性心力衰竭时的低钠血症,RAAS阻断剂ACEI和ARB是治疗心力衰竭的一线药物 急性失代偿性心衰患者，袢利尿剂80mg时全因死亡率增高 袢利尿剂活化RAAS和自主神经系统加重心衰,思考的问题,Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805 Hill JA，et al. Am J MED，2006，119：37-44,心力衰竭患者存在 血流动力学障碍 神经内分泌异常激活 Schrier提出有效循环血容量降低 无论是高排（周围血管阻力增加）或低排血量心衰，均导致动脉循环血容量不足 结果刺激RAAS、自主神经系统、血管加压素（AVP）释放增多,心衰时水钠潴留，但此时为什么肾脏继续重吸收水和钠，肾脏接受了什么信号？,Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805 Hill JA，et al. Am J MED，2006，119：37-44,心功能不全、心输出量减低 肾血流量减低，RAAS激活，促进醛固酮分泌，水钠潴留 肾脏稀释能力降低，水分排出减少 血管紧张素与利尿引起渴觉，导致摄水增多 血管加压素（AVP）水平升高，加强肾远曲小管水的重吸收，继而水的潴留大大超过钠的潴留，形成低钠血症 进行性CHF时血浆中AVP水平达9.5pg/ml，健康对照组为 4.7pgml CHF伴低钠血症主要因为增加了AVP活性所致,低钠血症的发生机制,心衰引起低钠血症多为稀释性，以容量负荷增加为特点,Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13,血渗透压有 1变化,血管加压素与稀释性低钠血症,CHF时心搏量减少，有效血循环容量降低,血管压力感受器的信号减弱,激活RAAS和交感神经系统，使AVP释放,循环中AVP明显升高,心脏失代偿和低钠血症,V2受体导致肾集合管水道素-2增加,血流动力学异常,增加集合管重吸收自由水分子 血浆钠低浓度时，自由水吸收也增加,非渗透性刺激,渗透性刺激,Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13,Na+、Ang,利尿剂对排水有效，但常常加重电解质的丢失 CHF时利尿剂引起的低钠血症是常见的，尤其在妇女和老年人，这种危险性增加 噻嗪类利尿剂是最常见的引起低钠血症的危险因素 利尿剂引起的钠缺失可致AVP的非渗透性刺激，从而促进水潴留 袢利尿剂也会激活RAAS，增加Ang水平，刺激非渗透性机制使AVP释放 利尿剂促进水排泄，导致口渴，水摄入增加,利尿剂导致低钠血症,Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13,多数有稀释性低钠血症的心衰患者病情较重，心力衰竭症状和低钠血症症状常同时存在 低钠血症症状以神经系统症状为主，与血钠下降严重程度和下降速度相关 心衰失代偿患者的血钠水平常在(130135 mmol/L)之间，有时亦有可能因过多的液体摄入导致血钠低于130 mmol/L 轻度低钠血症（血钠130135 mmol/L）时可无任何症状 血钠降至125130 mmol/L可有恶心和不适等非特异症状 低于125 mmol/L时可有头痛、昏睡、躁动和严重定向力障碍 慢性低钠血症可无症状，或仅在急性加重时有神经系统症状,相关症状,低钠血症的传统治疗： 限制液体摄入 补充高渗盐溶液 应用利尿剂，包括袢利尿剂、醛固酮拮抗剂和渗透性利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是CHF的标准治疗,低钠血症的治疗选择,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,急性严重低钠血症 低于125 mmol/L 在48 h内血清钠浓度迅速地降至135 mmolL以下 通常引起神经系统症状：脑水肿和低钠血症性脑病 故需及时纠正 一般主张给予高渗（3）盐水，可同时用袢利尿剂 纠正速度不可超过每小时12 mmol/L，直至症状消失 避免在48小时内回复至正常甚至过高的血钠水平,治疗时应注意,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,慢性心衰引起的低钠血症多为慢性，且多为等容量或高容量性 治疗时关键在于去除可能存在的根本原因： 一般不需要立即去纠正，常常用慢作用治疗处理，包括限制液体摄入，药物治疗（利尿剂） 对心衰相关的低钠血症进行特殊治疗，需通过针对始动因子起作用 GFR减少的同时水摄入过多、近端肾单位重吸收增加、利尿和（或）AVP增加 如果不能针对主要始动因子治疗，则纠正速度将十分缓慢 如对已有稀释尿的患者使用抗利尿激素受体拮抗剂则很难有效 慢性低钠血症则应避免过快的纠正而引起中枢的脱髓鞘病变 原则每小时提高血清钠0.5lmmol/L，当钠升高10或症状消失时停止 每48 h提高血清钠应25 mmol/L，避免出现神经系统反应,治疗时应注意,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,液体限制是所有细胞外液增加和正常的低钠血症治疗的基础 液体限制在低钠血症的紧急处理上作用很有限，比限钠存在更多争论 但是高容量低钠血症重要长期治疗措施，其目的在于诱使水的负平衡 当液体摄入800mld时，每天血钠浓度可增加1-2mmol/L 对住院患者这相当困难，因为必要的静脉用药必然增加水分的摄入 大多数心衰患者由于口渴难以坚持这么严格的限水 心衰患者易口渴可能与Ang水平升高有关 这种水平的升高不受正常渗透压调节系统的限制 理论上，ACEI和ARBs血管紧张素受体拮抗阻断剂可以通过抑制Ang的致渴作用来抑制这种渴感，但通常效果并不理想,治疗方法-限液,Silver MA，et al. New York：plenum，1994,国内文献强调补充钠盐的必要 轻度低钠血症宜以口服补钠为主 中重度以静脉补钠为主 对稀释性低钠血症以3%5%盐水静脉滴注 国外文献则对慢性心衰引起的低钠血症多不提倡静脉补钠 因多为稀释性低钠血症，如补钠可能引起尿钠浓度增高而进一步加重水潴留，从而加重低钠血症 另外过快的纠正慢性低钠血症易引起中枢的脱髓鞘病变 治疗关键仍在于解除引起低钠血症的根本原因,治疗方法-补钠,Dracup K，et al. JAMA，1994，272：1442-46,针对心衰低钠血症患者进行利尿治疗是有难度的 在刚开始治疗期间可能需要短期停用利尿剂，但这些患者多数需要进行利尿治疗来减轻容量负荷 在开始利尿治疗时，选择正确的利尿剂十分关键 应避免使用噻嗪类，可选用袢利尿剂 袢利尿剂是CHF伴充血症状和浮肿的主要治疗 这两种利尿剂的区别在于：自由水清除率 噻嗪类不能影响尿液浓缩能力，从而加重低钠血症 袢利尿剂则可提高降低的基础自由水清除率，有时也可起到提高血钠浓度的作用,治疗方法-利尿,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,如同时合用其他利尿剂，如螺内酯等可能引起或加重低钠血症 机制至今仍不清楚 可能与机体对螺内酯反应为过度利钠 如果这种反应过强则可能出现继发容量减少而致GFR下降使和远端肾小管水重吸收增加，从而容易导致低钠血症 目前仍不清楚是螺内酯的作用还是任一种醛固酮受体拮抗剂都会有类似作用,治疗方法-利尿,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,高度激活的RAAS是引起心衰患者低钠血症的重要原因 ACEI和ARBs可通过减少Ang、提高GFR、改变近端肾单位的钠水滤过从而增加肾处理水的能力 ACEI和ARBs在长期治疗上有一定的作用 对轻度低钠血症（血钠130135 mmol/L），提高ACEI的剂量通常足以达到治疗效果 如同时限制低渗液的摄入、停用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂则可加快血钠纠正速度 ACEI和ARBs要求心衰患者的心输出量尚能满足肾灌注 心衰低钠血症患者在使用ACEI时更容易出现低血压 依赖于激活的RAAS的系统来维持血压和肾灌注 使用抑制RAAS系统的药物时，则平均动脉压需保持大于6065mmHg,治疗方法-ACEI和ARBs,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,目前所有针对超容量低钠血症的治疗方法均不够理想 治疗效果不确定、起效慢、依从性和药物毒性 AVP分泌过多是引起心衰低钠血症的重要因素 CHF时低钠血症治疗的合理方法是纠正AVP过量分泌产生的效应 锂盐 锂盐可以通过抑制V2受体介导的磷酸腺苷的激活来抑制AVP的抗利尿作用，从而提高自由水清除率 仅在AVP分泌过多时使用锂盐治疗 地美环素（去甲金霉素） 可以降低AVP的抗利尿作用，相对锂盐而言更为有效,治疗方法-其它,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,AVP受体拮抗剂可阻滞V2受体，成为一种有希望的低钠血症治疗药物 它可以促进自由水的排泄 同时维持钠和其它电解质的浓度 非肽类血管加压素受体拮抗剂 考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受体的双重抑制剂 托伐普坦（tolvaptan）： V2受体拮抗剂 可以提高肾脏处理水的能力，改善低钠血症的水潴留,利水药可能是治疗低血钠症的有效药,Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60,142例NYHA心功能至级稳定的患者中应用Conivaptan 显著降低患者的PCWP和右房压力，加强利尿 对于心指数和其他血流动力学变量影响不大 254例轻度慢性心衰患者中应用Tolvaptan 加强利尿，且25d时发现患者体重和水肿减轻 ACTIVCHF研究纳入了319例因为水钠潴留导致心衰加重而需要住院的充血性心衰患者，分别应用了三种剂量的Tolvaptan 各治疗组的患者在治疗24 h后体重都能显著降低 但各组及安慰剂组间住院死亡率、心衰恶化率和60 d治疗后的研究终点没有差异 正在进行的EVEREST研究将对住院患者心衰死亡率作出评价,AVP拮抗剂治疗,Orlandi C, et a l.Curr Heart Fail Rep,2005,2(3):131-39 Schwarz ER,et al.Expert Rev Cardiovasc Ther,2006,4(1)17-23,CHF时AVP和 RAAS被激活 血管加压素受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，能进一步使血管扩张，减少容量超负荷和纠正低钠血症，改善心功能 动物模型 临床研究,AVP拮抗剂和ACEI联合治疗,Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23,轻中度心衰患者使用利尿剂即可减轻过多的容量负荷 部分顽固性心衰和肾衰患者对利尿剂、血管扩张剂等无反应 缓慢连续超滤（SCUF）已成为治疗难治性心衰的重要方法 纠正水钠过度负荷（24h超滤40005000ml）减轻前负荷 影响压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷 提高心排血量和水排泄 超滤液钠浓度与血浆相同，而尿钠浓度仅50mmol/L 减轻神经体液因素因子的负面效应，如RAAS、AVP、儿茶酚胺等,超滤（CRRT）的应用,Blake P，et al. ADV Renal Repl Ther，1996，3：166-73,心衰时低钠血症的存在往往提示RAAS的激活，且通常预示心衰程度已非常严重 血钠本身即为与病情严重程度相关独立的危险因素之一，在急诊治疗中必须注意去除其危险因素，积极保护心脏功能 常用的治疗方法是限液、补钠、利尿及ACEI和ARBs、锂盐、地美环素、血管降压素治疗等 V2受体拮抗剂的开发为低钠血症患者较持久的提高血钠浓度提供了新的选择，但其在心衰治疗中的作用尚需进一步明确 SCUF已成为治疗难治性心衰的重要方法,小 结,Thank you!,心率,前负荷 ?,收缩力,心搏血量 STROKE VOLUME,心排血量 CARDIAC OUTPUT,后负荷,影响心室功能的因素,锂盐 碳酸锂盐是治疗抗利尿激素综合征的药物 锂盐可以通过抑制V2受体介导的磷酸腺苷的激活来抑制AVP的抗利尿作用，从而提高自由水清除率 GFR下降时锂盐清除率显著下降，而心衰通常有GFR的下降，需监测血药浓度 仅在AVP分泌过多时使用锂盐治疗,治疗方法-锂盐,地美环素是四环素类抗生素，可以降低AVP的抗利尿作用，相对锂盐而言更为有效 1978年，研究者将地美环素和锂盐进行了对比，对象是10例慢性SIADH患者，所有患者都不进行液体限制。3例对锂盐无反应（600900 mg/d治疗35天），2例患者出现谵妄和定向障碍。换用地美环素(6001200 mg/d治疗514天)治疗后，血钠水平回复正常。 地美环素治疗剂量为6001200 mg/d，与镁盐、铝盐、铁剂或钙剂同服会影响其吸收。达到药效峰值需多天，因此至少应间隔34天再增加药物剂量。治疗期间需监测肾功能，因其可引起可逆性的氮质血症，地美环素具有肾毒性，尤其是对肝硬化患者,治疗方法-地美环素（去甲金霉素）,AVP分泌过多是引起心衰低钠血症的重要因素 早年能够针对这一因素治疗的药物仅有锂盐与地美环素 非肽类血管加压素受体拮抗剂的研究进展为这类疾病的治疗提供了新的选择，这些药物针对阻滞AVP的抗利尿作用 这类药物有考尼伐坦（conivaptan）、lixivaptan和托伐普坦（tolvaptan）。这些药物被证明可以提高肾脏处理水的能力，并能改善低钠血症的水潴留,治疗方法-血管加压素受体拮抗剂,利水药,精氨酸血管加压素（AVP）受体拮抗剂是一类有前途的新型排水利尿剂，该药物在排水的同时对维持电解质平衡产生有益作用。 其原始作用是促水排泄，能留电解质而排水。如精氨酸加压素（AVP）受体阻断剂能留电解质而排水，此有助于机体动员过多体液，又增加血Na+ 的渗透性，此类药物又称利水药（aquaretics），它可能是治疗低血Na+症的有效药。,AVP为一肽类激素，它通过激活V1a、V2 受体而调节各种生理过程 调节体液、血管张力及心血管的收缩性 AVP具有强烈的血管收缩、水潴留、增强NE、AngII及致心室重构等作用，是心衰恶化的因素之一 心衰患者血中AVP的水平随病情严重程度而增加 短期应用AVP受体阻断剂tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流动力学效应和低钠血症 Conivaptan 口服有效的 V1a、V2 受体拮抗剂 对心衰患者，能增加水的排出和血浆渗透压，扩张血管，降低肺楔压，改进左室功能（III期临床试验）,精氨酸加压素（AVP）受体阻断剂,考尼伐坦（conivaptan） 非肽类的V1a和V2受体的双重抑制剂，为2005年12月29日美国FDA批准上市的静脉制剂 将V2受体阻断后可使水排出增加，将V1a受体阻断后可松弛血管平滑肌并降低系统血管阻力。可以推测V1a受体阻断对心衰病人是有利的，可以增加心排量并减少外周阻力 对慢性心衰患者的单次用药研究(10、20或40 mg）显示，紧急应用考尼伐坦可减少肺毛细血管楔压并增加水的排出。用药后4小时即可出现剂量依赖的尿量增加，考尼伐坦组有显著的尿渗透压的降低 托伐普坦（tolvaptan） 一种在美国正处于开发、每天口服一次的非肽类血管加压素V2受体拮抗剂 一项对319例心衰住院患者使用tolvaptan的临床研究表明（片剂，30、60或90 mg/d疗程60天，患者均接受包括利尿在内的标准治疗），tolvaptan 组在研究开始的24小时内及以后均有显著的体重下降，并缩短了住院时间，该药达到这种作用并不逆向影响血压、心率、电解质或肾功能 在最近的一项tolvaptan对重塑作用的多中心评价研究表明，采用tolvaptan治疗心力衰竭患者一年对左心室(LV)重塑没有有益或不利的作用。患者对tolvaptan的耐受性与安慰剂一样安全 将tolvaptan治疗心衰与标准治疗进行比较，其对患者的死亡率、发病率和患者的全面临床状况的影响的评价正在进行中，尚未有结论,治疗方法,利尿药,利尿药是心衰传统治疗药之一。低、中、高效能的利尿药均可治疗心衰，常与ACE抑制药和受体阻断药合用。其中托拉塞米更具特点,托拉塞米的优点,t1/2较长，生物利用度较高为7696，且吸收不受药物的影响。其利钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作用却弱于呋塞米；还能抑制AngII 的收缩血管和促生长作用。体外实验证明它抑制大鼠、母牛、豚鼠肾上腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾胞浆部分受体的结合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因。,利尿与利水的不同意义,除螺内酯外均为排盐利尿药（利盐药），即它们原始抑Na+再吸收而后排水，排水是继发于排钠所致。它们在缓解心衰的容量超负荷和充血症状的同时，常伴有RAS和交感神经的激活、并降低肾小球滤过率；对低钠者（Na+低渗透性）少效，甚至进一步促其低钠。在此情况下，袢利尿药将使电解质障碍进一步恶化,