乳腺病变术中评价.doc

乳腺病变术中评价Intraoperative assessment of breast lesions姜惠峰潍坊医学院附属莱阳中心医院乳腺病变术中评价的主要任务确定病变性质，确定手术方案证实细胞学诊断评价标本切缘评价哨位淋巴结· 乳腺术中评价的准则(guidelines)和潜在错误(potential pitfalls) · 术中冷冻快检时病理医生必须想到几个问题：标本是否足够大？美国外科解剖病理学主任联会推荐：直径小于1cm(或5mm)的标本不应做术中诊断；大体检查是否有病变或可疑钙化区？大体所见没有病灶的不应当做冰冻切片；病理诊断是否会对患者乳腺病变的术中处理有急迫和相关的影响？· 大体标本检查 检查大体标本是最重要的过程之一，尤其是术中会诊。 · 肉眼检查对于囊肿、条纹、异常颜色和质地是很有用的，尤其是触摸标本价值更大。 · 界限清楚的病变不一定都是良性，而瘢痕或星状病变不一定都是恶性；浸润性小叶癌常表现弥漫增厚而无显著肿块。 · 镜下与大体、临床不符时应重复取材· 冷冻切片检查 国外资料显示冷冻切片近来因诊断方法的变化有下降的趋势，1985-1995年，乳腺占所有术中冷冻切片的20%-35%，最近几年降至4%-8%。乳腺冷冻切片国外占第一位，国内大部分占第一位，而解放军总医院占第二位，16.95%，复旦大学肿瘤医院乳腺冷冻切皮占49.78%，我们近5年资料(475例)乳腺占所有冷冻切片的21.5%-26.9%。· 假性诊断和延迟诊断 国内外资料显示乳腺疾病冷冻切片的准确率为96.4-99.6%。国内外假阴性诊断0.03%-2.23%；假阳性诊断为0-0.16%；延迟诊断0.5%-3.0%，标本越小延迟诊断率越高。假阳性诊断对患者是灾难性的，因而在证据不充分的情况下不能勉强做出诊断，应如实向临床说明困难，“谨慎”常常也是一份勇敢。· 容易产生假性诊断的病变 · 假阳性：硬化性病变（放射状瘢痕、硬化性腺病、导管腺瘤）、导管增生、乳头状病变及脂肪坏死 · 假阴性：化疗后肿瘤、高分化乳头状癌、小叶癌及小管癌 。· 冰冻切片注意事项： · 未看到标本时不应做FS诊断 · DIN(DCIS)在冰冻切片中未能作出诊断不是严重问题，而良性复杂性病变(硬化性乳头状瘤伴假浸润、纤维腺瘤中旺炽型上皮增生、硬化性腺病及放射状)容易诊为浸润性癌，有可疑时待常规。 · 小叶上皮内瘤(LIN)冷冻切片诊断非常困难，LIN大体标本与正常乳腺组织无差异。 · 浸润性小叶癌 (ILC)冷冻切片可能困难，大小一致的小肿瘤细胞容易误诊为慢性炎细胞(慢性乳腺炎)，有20-30%的ILC大体上类似正常乳腺组织、纤维囊性变化或乳腺炎。· 小管癌和放射状瘢痕都表现星状实性病变，伴白或黄色条纹，这些病变大体表现常提示恶性。这种病变冷冻切片组织学评价可能非常困难，此情况下，确定的诊断应等待常规切片。 · 凡是囊性或实性肿瘤具有显著的乳头状结构(乳头状瘤VS乳头状癌)。If FS histology reveals a papillary neoplasm, as a rule, a definitive intraoperative diagnosis should not be made. One needs to wait for permanent sections after proper formalin fixation!· 冷冻切片诊断只做定性，不做分类。 · 镜下观察注意高低倍镜结合，低倍镜观察病变结构特点(growth patterns)，高倍镜观察细微结构，高倍镜少用。 · 不能归类的病变勿勉强分类，尤其是恶性类型。 · 科内讨论意见不一致时，勿主观武断，应与临床沟通，客观地描述病变特点，延迟诊断。· 人为因素 人为因素会增加冷冻切片的困难，这些因素常来源于手术过程或冷冻切片实验室。 · 电刀切除乳腺组织引起广泛的热损伤，最严重的影响是上皮细胞结构和细胞形态的变化，很难评价上皮增生性病变或良性病变，如硬化性腺病，与浸润性癌鉴别。 · 组织挤压会影响冷冻切片对肿瘤的诊断，做出恶性诊断，最好重新取材。· 冷冻切片实验室 与冷冻切片相关的技术问题，如方法、组织、染色等可能有碍于术中诊断。取材仔细选择是关键的第一步，取样大小、厚度适当，大的组织冷冻缓慢容易产生冰晶而影响诊断，制冷不当可形成瘤周间隙误认为脉管浸润。组织固定、染色对切片也有很大影响。· 组织病理学 · 乳腺病变术中评价可简单地分为四种类型： · 拟似癌的良性病变 · 纤维上皮病变 · 浸润性癌 · 延迟诊断性病变拟似癌的良性病变(benign lesions mimicking cancer)· 放射状瘢痕/复杂性硬化性病变(radial scar/complex sclerosing lesions) · 硬化性腺病(sclerosing adenosis) · 硬化性乳头状瘤(sclerosing papilloma) · 其他病变 "放射状瘢痕/复杂性硬化性病变."放射状瘢痕/复杂性硬化性病变(radial scar,RS/complex sclerosing lesions,CSL) 定义：独特的良性乳腺病变，构成于纤维弹力组织形成的中心核，放射状导管和小叶围绕其周围，导管和小叶有或无腔内增生。 · 巨 检 多数肉眼不明显，大体病变明显时因实性星状或结节状并有白黄色条纹酷似癌。病变较小，多数1cm。CSL实际为巨大RS。"镜"· 镜 检 · 低倍镜放射状特征明显 · 星状排列的导管围绕中心纤维弹力或纤维胶原带 · 病变中心的特征是纤维化或弹力纤维包裹萎陷的导管(attenuated ducts)，但导管总是 衬覆双层细胞 · 中心瘢痕周围的导管可伴任何形式的导管内增生，如UDH、DIN(ADH/DCIS)或LIN · 病灶内可见乳头状瘤或硬化性腺病区"注意事项"· 注意事项 · 冷冻切片诊断RS要低倍镜观察，瘢痕中心有假浸润的导管，易误诊为浸润性癌，也是非常容易出问题的病例，高倍镜观察导管具有双层细胞 · 当RS伴导管上皮增生伴非典型性，诊断困难，冷冻切片不易确诊，应待常规切片 · 复杂性病变(伴导管内增生)需要借助免疫标记，如高分子CK、E-Cad及肌上皮标记鉴别"鉴别诊断"· 鉴别诊断 RS/CSL硬化间质中陷入的导管容易误诊为浸润性癌，主要鉴别点是前者导管为双层细胞，其次是中心瘢痕。其他少见病变，如微腺性腺病、管状腺病及颗粒细胞瘤等不应依据冷冻切片做确定的诊断和鉴别。放射状硬化性病变 Radial scar/complex sclerosing lesion. Case history: Routine mammographic examination of a 40-year-old woman showed a 1.5-cm left breast lesion (upper inner quadrant) with irregular and infiltrating margins. The lesion was regarded as highly suspicious for malignancy. Excisional biopsy was performed.SMASMACK拟似癌的良性病变(benign lesions mimicking cancer)· 放射状瘢痕/复杂性硬化性病变(radial scar/complex sclerosing lesions) · 硬化性腺病(sclerosing adenosis) · 硬化性乳头状瘤(sclerosing papilloma) · 其他病变· 硬化性腺病(sclerosing adenosis,SA) · 诸多腺病中最重要的一种 · 影像学、大体和镜下酷似浸润性癌 · 体积大者、临床触及肿块-结节性硬化性腺病(nodular sclerosing adenosis) · 良性小叶中心病变伴显著硬化性间质变化 · 低倍镜：小叶结构，拉长或扭曲的腺泡(小管)致密分布，间质纤维化 · 高倍镜：小管双层结构，肌上皮增生为著· 注意事项 · 组织过小不宜做冷冻切片，有疑问者待常规 · 必须低倍镜观察，小叶状或器官样结构(结节状或漩涡状轮廓)，导管结构不醒目 · 高倍镜清楚地显示导管双层上皮，而浸润性癌缺乏肌上皮 · 硬化区上皮结构导管拉长受压变形，而癌性导管呈圆形(rigid，不变形)或成角· 有些区域肌上皮细胞增生呈肌样-肌样错构瘤 · 妊娠期腺上皮显著增生，尤其是冷冻切片 · 大汗腺化生最常见，可有细胞非典型性 · 腺上皮可显著减少甚至缺乏，残留受压的肌上皮索，酷似浸润性小叶癌 · 硬化间质中可见岛状腺上皮，易误诊癌· 非小叶中心型SA，小管和分支状变型，酷似浸润性癌，缺乏小叶轮廓，良性增生的腺体浸润间质和脂肪，可误诊为癌 · LIN和DIN可累及SA，易误诊为浸润性癌，肌上皮标记表达除外浸润；免疫标记E-Cad和34BE12有助于区分二者 · 50%有钙化；2%有神经周浸润，腺管有肌上皮，罕见血管浸润，两种浸润均无临床意义A.小叶中心分布呈漩涡状结构 扩张导管和梭形肌上皮组成B.许多微小钙化和管状结构A.小叶中心分布呈漩涡状结构扩张导管和梭形肌上皮组成B.许多微小钙化和管状结构A. 小叶硬化，混合脂肪 B. 肌上皮过度增生，myosin C. 病变邻近大导管硬化性腺病累及脂肪 A.图左为小叶中心结构，图右弥漫 扩散至纤维间质和脂肪 B.腺病与脂肪混合 C.成组细胞均匀分布，类似小叶癌硬化性腺病累及脂肪 A.图左为小叶中心结构，图右弥漫 扩散至纤维间质和脂肪 B.腺病与脂肪混合 C.成组细胞均匀分布，类似小叶癌硬化性腺病，显著萎缩，肌上皮呈线样排列类似浸润性小叶癌腺上皮萎缩，而肌上皮保留并呈肌样分化硬化性腺病大汗腺化生CPN例1 女，46岁。乳腺肿物，1.5×1.0×1.0cm，边界不清，灰白色。Nodular sclerosing adenosis(adenosis tumor) Case history: A 39-year-old woman presented with an irregular firm mass in her right breast (upper,outer quadrant). Mammography revealed a 2-cm nodule with partly irregular, suspicious borders. In addition, multiple areas with microcalcification were identified. The cut surface of the excisional biopsy showed a predominantly well-circumscribed firm nodule with focal marginal irregularity。Sclerosing adenosis(with pseudoinvasion). Case history: A 51-year-old woman had an abnormal mammogram of her left breast, showing an irregular mass (1.5 cm). A core needle biopsy of the lesion was performed.拟似癌的良性病变(benign lesions mimicking cancer)· 放射状瘢痕/复杂性硬化性病变(radial scar/complex sclerosing lesions) · 硬化性腺病(sclerosing adenosis) · 硬化性乳头状瘤(sclerosing papilloma) · 其他病变其他病变 · 浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM) · 浆细胞性乳腺炎触诊和影像学都可能误诊为癌，尤其是有钙化时 · 大体标本因含有粘稠的膏样物似癌 · 增生的上皮细胞可有显著的非典型性，可误诊为癌，冷冻切片类似的困难更大 · PCM与粉刺型DCIS应在石蜡切片认真鉴别· 肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM) · 缺乏特异性病因 · 小叶中心肉芽肿性炎性反应，肉芽肿性小叶炎 · 大量肉芽肿累及小叶，常使小叶变形 · 肉芽肿可扩展至周围组织和导管 · 临床和影像学类似恶性CPN病例 女，36岁，右乳包块。巨检：扁圆形肿物一个，体积：8*6*2cm，切面灰白，质中。女，56岁，左乳肿物三个月。手术见2.0×1.0cm肿物，边界清楚。大体为不整形组织，2.0×1.2×1.0cm，切面见一囊腔，0.6×0.5cm。纤维上皮病变(fibroepithelial lesions)纤维上皮病变包括纤维腺瘤和叶状瘤，纤维腺瘤冷冻切片一般没有困难，但是冷冻切片几乎不可能区分富于细胞性纤维腺瘤和叶状瘤，区分二者需广泛取材，这样的病例以“纤维上皮病变”这种类属的术语诊断首选。冷冻切片不能区别低级别或高级别叶状瘤，因多数组织学参数需在常规切片确定。术中诊断纤维上皮病变应附加说明，如常规切片可能是叶状瘤。浸润性癌(invasive carcinoma)多数情况下冷冻切片诊断浸润性癌并不困难，但有些例子冷冻切片时诊断浸润性癌是一个挑战，如小管癌和经典型浸润性小叶癌，小管癌特征为杂乱排列的成角的单层细胞小管，间质纤维性硬化。鉴别诊断包括硬化性腺病等。浸润性小叶癌因细胞少、形态学温和容易误诊，线状或靶样结构是诊断的线索。对于少见类型的癌只诊断浸润性癌，确定的分类待常规切片。CPN例2 女，35岁，乳腺肿物，3×2×2cm。actin冷冻诊断：浸润性癌 · 常规诊断：浸润性筛状癌 · 免疫组化显示：腺管缺乏肌上皮 本例作者没有提供病变的大体观察，给诊断增加了难度；组织学特点：清一色的导管结构，细胞异型性轻、温和，缺乏条索状浸润。延迟诊断(deferred diagnosis)· 术中评价的目的未必都能实现，有些病例冷冻切片不能评价。所有的上皮增生性病变不应靠冷冻切片诊断，如UDH、ADH、DIN或LIN。过多的诊断ADH会使病人有不必要的紧张和焦虑。乳头状上皮病变不应靠冷冻切片诊断。乳头状瘤和乳头状癌冷冻切片也不能确诊。假若影像或临床高度可疑恶性乳头状病变，应该做大范围切除。淋巴组织增生性病变累及乳腺应延迟诊断。CPN病例：女性 52岁  右侧乳腺包块1个月，肿物直径1cm。哨位淋巴结活检 · 乳腺保守治疗 · “哨位”淋巴结定位，取检1-3个淋巴结 · 病例取材要仔细，沿淋巴结长轴平行2-3mm系列切片。 · 每个淋巴结都要取常规切片 · 哨位淋巴结阴性不作为常规免疫标记评价· 术中细胞学评价 · 乳腺组织印片 · 细胞固定及时、细胞核结构清晰 · 对冷冻切片有互补作用，有时候比切片更可靠小结· 必须密切联系临床 · 提高切片质量 · 主检医师应具有丰富的临床病理诊断经验 · 主检医师应亲自检查标本、认真取材 · 掌握乳腺冷冻评价的陷阱性病变特点 · 熟悉冷冻切片细胞形态变化及人为假象 · 诊断困难的病例应共同讨论，切忌勉强下结论 · 术中病理评价是智慧的检验而非胆量FCC53