PICC案例及 胸片定位分享.ppt
PICC病例及 胸片定位分享,台州医院PICC小组 王卫珍,病例1,一般资料,患者，男，71岁，临海人，退休干部 住院号：00528760 入院时间：2009-6-2,诊断：食管中下段鳞癌术后,主诉：食管癌术后1月。,患者约2月前无明显诱因出现进食哽噎感，尤以进食干饭硬食明显，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无呕血黑便，无声嘶呛咳，无发热盗汗。 1月前在本院行检查提示食管壁局限性增厚，考虑食管癌，两肺感染，左肺多发小结节，不除外转移。胃镜：食管距门齿约之间后壁部分左侧壁隆起，糜烂。病理：（食道）鳞状细胞癌（中分化）。转上海长海医院，排除肺内转移后于.全麻下行经左胸行“食管癌根治术”。术后病理：食管高至中分化鳞癌。,入院时一般情况,神清，精神软，消瘦，轻度咳嗽、咳痰，无进食梗阻，但胃纳差，无胸痛胸闷，无声嘶呛咳，生命体征平稳。 入院后设胸部3D-CRT放疗，DT50GY/25F左右。并予营养补液对症支持治疗。(维生素/氨基酸/参麦针),排除置管禁忌症 于6.22行PICC穿刺置管术 选择左肘下三横指处正中静脉穿刺进针，导管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢体，后送管顺利，置入管长52cm抽到回血，局部修剪，妥善固定。 摄胸片提示：PICC导管头端位于上腔静脉内，平第5胸椎水平，输液通畅。,1、上腔静脉压迫综合症 2、穿刺侧肢体已行放射治疗 3、乳腺癌术后术侧肢体 4、穿刺局部瘢痕、感染 5、高凝状态、出血性疾病 6、外周无静脉（相对）,6.25 PICC穿刺点上方穿刺静脉出现红、肿、痛约8*5cm，考虑机械性静脉炎，予热敷、抬高患肢。,1、静脉炎发生率15.15% 贵要静脉（1-4%） 正中静脉（3-5% 头静脉（10%）,6.26局部红、肿、痛无好转，予硫酸镁湿敷，喜疗妥外用。局部红痛稍减轻，皮温不高，但肿胀加重，范围约10*5cm，并出现条索状硬结。,机械性静脉炎的处理 热敷（每次20-30分钟，每天4次，连续3天）、冷热敷交替、硫酸镁湿敷、土豆片、喜疗妥软膏等，抬高患肢、休息，72小时不好转，拔管。,机械性静脉炎原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应,6.27 血管B超显示：左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约4cm。 -请血管外科会诊 1继续喜疗妥或硫酸镁外用 2低分子肝素钙4100uih q12h；阿斯比林0.1qd口服。 3如情况加重需拔管， 但存在血栓脱落风险。,禁热敷及 按摩,经抗凝治疗之后，第二天患者局部红肿热痛好转，但局部仍有轻度水肿，穿刺点渗血。 之后接连观察1周，原局部肿胀部位消退，但沿血管走行方向上方又出现条索状硬结，局部发红。 下一步如何处理？ 何时拔管？（7-3）,越陈旧的血栓脱落的可能性越小。 3-4个月后的血栓基本不会脱落。,7.5复查血管B超，结果显示；左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约7cm。 再次请血管外科会诊：建议拔管，但有可能造成血栓脱落的危险。 有医生建议安放滤网：可预防脱落血栓造成肺栓塞，但成本较高，放置过程中仍有风险。,提示：血栓在进展,7.7决定给病人拔管。病人家属签字，请麻醉科、ICU医生到场，抢救物品准备齐全。 给病人缓慢拔管，导管拔出顺利，未出现栓塞症状。 第二天给病人进行尿激酶溶栓。 病人症状逐渐好转。,该病人是血栓形成吗？ 病人出现血栓的原因？ 还有其他处理方法吗？,静脉壁损伤,出现静脉血栓的原因,血流缓慢,血液高凝状态,备注：可发生深静脉、浅静脉血栓，发生率1-4%,导管型号与置管血管内径不匹配,6.19血常规 WBC 3.6*109/L，PT148*109/L 7.1血常规 WBC 3.6*109/L,PT137*109/L 凝血功能检查 凝血酶原时间、国际标准化比值正常、纤维蛋白原4.09G/L,该病人发生血栓的原因,血管壁的损伤,血小板的聚集,对管子不适应 产生静脉内膜炎,血流缓慢,血栓进展,血栓形成,处 理,拔 管,溶 栓,溶 栓,拔 管,浅静脉血栓：先溶栓再拔管。有关研究表明，浅静脉血栓附着管壁， 不易脱落。PICC管本身有防止血小板聚集的作用。 如血栓附着管端，先溶栓，后拔管。,预防,合理选择导管型号 INS标准： 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最小型号的导管。 一次穿刺成功,病例2,简要病史,患者，男，46岁，因结肠癌术后1月余，要求第3次化疗入院。入院时精神软，全身淋巴结未及，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹胀，高热39.5度，右上臂PICC管带入。患者自诉6-7在我院留置PICC管，化疗后于6-9出院。出院后3天，开始出现发热，最高温度达40度以上，反复不退。以为是感冒，在当地卫生抗炎治疗10多天无好转。于6-25来院治疗。,该患者出现发热的原因,1、化疗后白细胞降低，抵抗力低下合并感染？（化疗方案：奥沙利铂+5-Fu化疗泵） 2、PICC导管感染？,6-22当地血常规示：WBC13.84*109；NO :77。 入院即复查血常规，抽取血培养。 予拔除PICC导管，留下取导管头端做培养 给予抗生素治疗。,6-27血培养：阴性 导管头端培养：鲁氏不动杆菌+（革兰氏阴性杆菌） 确认：PICC管感染。,PICC导管感染的原因,局部维护不到位，引起局部感染而继发全身感染？ （患者局部穿刺点无红、肿等感染的表现） 穿刺时污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维蛋白鞘或形成血栓是良好的细菌培养基。 没有使用无菌技术 免疫缺陷,提示导管相关感染的特点,没有其他明确的感染灶 正在使用血管内留置器材 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 冲洗导管后立即出现发热或寒战 细菌培养阳性 一旦拔除导管，症状显著改善。,最后考虑穿刺时污染。,胸片读片分享,金美钗,李梅凤,李敏,林得才,林作法1,林作法2,吕继有,秦选通,邱佐民,孙圣富,邵再仁,张宏峰,章美菊,赵妹芳,赵玉君,周良法,谢谢！,
