三级妇幼保健院评审标准(2011年版)实施细则.doc

三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级妇产医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201178 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。一、本细则适用范围三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。本细则共设置 7 章 69 节 383 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63 节 346 条 623 款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 29 条。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款I适用于所有三级妇产医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II名称节条款核心条款第一章 坚持医院公益性633372第二章 医院服务835483第三章 患者安全1027284第四章 医疗质量安全管理与持续改进2315834912第五章 护理管理与质量持续改进531522第六章 医院管理11621096合计6334662329或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果IIIABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目录第一章 坚持医院公益性 . 1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 . 1二、医院内部管理机制科学规范 . 5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 . 8四、应急管理 . 11五、临床医学教育 . 14六、科研及其成果 . 16第二章 医院服务 . 18一、预约诊疗服务 . 18二、门诊流程管理 . 20三、急诊绿色通道管理 . 22四、住院、转诊、转科服务流程管理 . 27五、基本医疗保障服务管理 . 29六、患者的合法权益 . 30七、投诉管理 . 32八、就诊环境管理 . 34第三章 患者安全 . 37一、确立查对制度，识别患者身份 . 37二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 . 40三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 . 41四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 . 43五、特殊药物的管理，提高用药安全 . 44六、临床“危急值”报告制度 . 46七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 . 47八、防范与减少患者压疮发生 . 48九、妥善处理医疗安全（不良）事件 . 49十、患者参与医疗安全 . 51第四章 医疗质量安全管理与持续改进 . 52一、医疗质量管理组织 . 52二、医疗质量管理与持续改进 . 55三、医疗技术管理 . 59四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 . 63五、住院诊疗管理与持续改进 . 66六、产前诊断质量管理及持续改进 . 73七、分娩质量管理及持续改进 . 78IV八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进 . 85九、手术治疗管理与持续改进 . 92十、麻醉管理与持续改进 . 97十一、重症医学科管理与持续改进 . 103十二、感染性疾病管理与持续改进 . 107十三、中医管理与持续改进 . 111十四、药事和药物使用管理与持续改进 . 113十五、临床检验管理与持续改进 . 126十六、病理管理与持续改进 . 135十七、医学影像管理与持续改进 . 145十八、输血管理与持续改进 . 149十九、医院感染管理与持续改进 . 158二十、介入诊疗管理与持续改进（可选） . 165二十一、临床营养管理与持续改进 . 170二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 . 174二十三、病历（案）管理与持续改进 . 179第五章 护理管理与质量持续改进 . 185一、确立护理管理组织体系 . 185二、护理人力资源管理 . 188三、临床护理质量管理与改进 . 192四、护理安全管理 . 196五、特殊护理单元质量管理与监测 . 198第六章 医院管理 . 203一、依法执业 . 203二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 . 206三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 . 209四、人力资源管理 . 211五、信息与图书管理 . 215六、财务与价格管理 . 219七、医德医风管理 . 224八、后勤保障管理 . 226九、医学装备管理 . 232十、院务公开管理 . 238十一、医院社会评价 . 240第七章 日常统计学评价 . 241一、医院运行基本监测指标 . 242二、住院患者医疗质量与安全监测指标 . 244三、特定病种质量监测指标 . 259四、重症医学（ICU）质量监测指标 . 266V五、合理用药监测指标 . 271六、医院感染控制质量监测指标 . 276VI第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1评审标准评审要点1.1.1 在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级妇产医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“三级妇产医院基本标准”，获得批准三级至少正式执业三年以上。（1）卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 1.5:1。（2）每床配备 0.5 名护士（每 2 张待产床应配 1 名助产士，每张产床应配备 3名助产士)。（3）护士占卫生技术人员总数50%。2.省级卫生行政部门规定的其它要求。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有主任医师职称90%。2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日10 天。4.实际开放床位超过执业登记床位的 10%时，有增加床位的申请及省级卫生行政部门批准文件。【A】符合“B”，并1.临床科室主任皆具有主任医师职称。2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者70%，护士长具有本科学历者80%。1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级标准。1.1.2.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定“三级妇产医院基本标准”。2.临床科室诊疗科目设置符合卫生部医疗机构诊疗科目名录。（1）妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康与不孕症专业、其他）。（2）妇女保健科（青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业、其他）。（3）设有急诊科、麻醉科等临床科室。3.亚专科设置：（1）妇科至少具有下列亚专科中 4 个以上：肿瘤妇科，内分泌妇科，普通妇科，宫颈疾病科、计划生育科，生殖道感染科等专科。2（2）产科至少具有下列亚专科中 3 个以上：普通产科、母体医学、胎儿医学、产科危重症、产后康复等专科。（3）妇女保健科至少具有下列亚专科中 3 个以上：青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业等专科。4.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.2开展计划生育服务的卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要，并具备相应岗位的任职资格与能力。【C】1.计划生育技术服务人员具备卫生行政部门规定的相关资格：（1）由从事妇产科专业并具有中级以上技术职称的执业医师负责。（2）计划生育技术服务人员应按中华人民共和国执业医师法的规定取得计划生育服务人员资格证资格。（3）每年应接受技术业务培训，培训应不少于 18 学时（至少省市级），积极参加继续教育课程。（4）静脉麻醉镇痛技术必须由有资质的麻醉医师实施。（5）高危计划生育手术由高年资（3 年以上）主治医师或以上职称医师承担。2.计划生育门诊在编人员不少于 3 名，其中妇产科临床医师不少于 2 名，护士不少于 1 名。人员应相对固定，在计划生育手术的岗位上连续工作时间不得少于半年。3.相关技术服务人员知晓本岗位的履职要求。【B】达到“C”，并至少每年对已经取得计划生育服务人员资格证的人员进行考核评估，有能力与安全评价记录。【A】达到“B”，并对计划生育技术服务人员有继续教育培训计划和执行记录。1.1.3 重点科室专业技术水平与质量在本省、全国妇产科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。1.1.3.1重点科室的病种、专业诊疗技术水平与质量处于本省或全国前列。【C】有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。【B】符合“C”，并1.有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心，或为省级临床质控中心。2.重点科室学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。【A】符合“B”，并1.有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于全国前列。2.有国家级临床重点科室或诊疗中心，或为国家级临床质控中心或培训基地。33.重点科室学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。1.1.4 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24 小时/每天-7 天/每周-365 天/年），并能接受外辖区转入患者服务。1.1.4.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。【C】1.临床科室（含二级科目）具有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇科或产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.检验、医学影像（含超声）与介入诊疗部门可提供（24 小时×7 天）急诊诊疗服务。3.省级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数20%。4.重症医学科（ICU）床位占医院总床位2%，有明确的重症医学科患者收治标准，并实施。【B】符合“C”，并1.国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数25%。2.重症医学科（ICU）床位占医院总床位3%，符合危重评分标准（如 APACHE评分等）的患者50%。3.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。4.接受外省外（区）转入患者服务，在住院患者中所占的比重在本省（区）内排在前列。【A】符合“B”，并1.国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数30%（从年度病历首页提取相关数据证实）。2.重症医学科（ICU）床位占医院总床位5%，符合危重评分标准（如 APACHE评分等）的患者60%。3.接受其它三级医院转入妇产科患者的服务病例数在本省（区）内排在前列。1.1.5 医技科室服务能满足妇产科临床需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.5.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门规定的三级医院标准。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、医学影像科、手术室、病理科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。3.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。4.临床营养师不少于 2 人。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有高级职称70%。2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。4【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有高级职称90%。2.临床实验室和超声等医学影像项目统一质量控制管理、资源共享。1.1.5.2医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【C】1.保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。2.各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。3.重点学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。4.达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院规定技术项目或开展服务项目要求或达到本标准所列医技科室三级医院技术项目要求。【B】符合“C”，并1.提供依据证实优势专业、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。2.主要（临检、生化）室间质控结果位于本省前五位，或为省级临床质控中心或临床实验室。【A】符合“B”，并重点学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位，或为国家级重点学科或卫生部临床质控中心。二、医院内部管理机制科学规范5评审标准评审要点1.2.1 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.提供避孕节育知识的健康教育、指导、咨询和随访服务。4.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。61.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并1.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。2.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。【A】符合“B”，并1.实行单病种（第七章第三节所列病种）结构质量、过程质量与结果质量管理，有完整的管理资料，可体现质量改进的进程与业绩。2.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用（与第四章第十四节标准相同）。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫7生行政部门的规定。1.2.6 控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数7%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务8评审标准评审要点1.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在妇产科专业中选择23 个重点项目，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其妇产专科建设取得显著成效。1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养妇产科专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村培养妇产科专业人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。4.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件