创伤性疾病病人的护理幻灯片.ppt
www.wondershare.com,创伤性疾病病人的护理,www.wondershare.com,概述,广义的是指机械，物理，化学或生物等因素造成的机体损伤。 狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。 平时多见的是机械性致伤因素作用于机体所致的损伤，如工伤事故，交通事故等导致的皮肤和软组织破损，出血，脏器破裂，骨折，关节脱位等。,www.wondershare.com,种类,烧伤 咬伤 损伤,www.wondershare.com,烧伤,烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰，热力，光源，化学腐蚀剂，放射线等因素所致的损伤。因电，化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰，热液，热蒸气，热金属物体等所致的组织损伤。,www.wondershare.com,烧伤,www.wondershare.com,1 分类和面积估计,烧伤分类 （1）按烧伤深度分：普遍采用三度四分法，根据烧伤深度分为度， 浅度，深度，度。 度和浅度为浅度烧伤，深度，度为深度烧伤。 （2）按烧伤程度分：目前国际上无通用分类标准，国内多依据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。 1）轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤 2）总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10% 3）重度烧伤：烧伤面积达3049%或度烧伤面积达1019%或虽然度度面积不足上述比例但有以下之一者：发生休克等严重并发症吸入性烧伤复合伤 4）特重烧伤：烧伤面积达50%以上，或度烧伤面积达20%以上,www.wondershare.com,烧伤深度1,www.wondershare.com,烧伤深度2,www.wondershare.com,烧伤深度3,www.wondershare.com,度烧伤,www.wondershare.com,度烧伤,www.wondershare.com,度烧伤,www.wondershare.com,烧伤面积估计,(1)中国九分法：根据实测人体体表面积而获得的估计方法，适用于较大面积烧伤的评估。将全身体表面积划分为11个9%的等分，另加1%构成100%。即头颈部=1×9%；两上肢=2×9%；躯干=3×9%；双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1% 儿童头大，下肢短，估计烧伤面积时可按下列简易公式： 头面颈部面积%=9%+（12-年龄）% 双下肢面积%=46%-（12-年龄）% （2）手掌估计法:不论性别年龄，五指并拢后的手掌面积约等于体表总面积的1%，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法。,www.wondershare.com,2病理生理和临床表现,病理生理 根据烧伤后的病理生理反应及临床特点，一般讲烧伤的临床过程分为三期，但并非所有病人都经过该三期。三期之间可互相重叠互相影响。 1 急性渗出期 2 急性感染期 3 修复期,www.wondershare.com,急性渗出期,烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎症介质的释放。烧伤面积大而深者，由于体液的渗出量大，机体不足以代偿而迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明显下降，可发生休克。体液渗出可自伤后数分钟后开始，23h最快，8h达高峰，1236h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收，因此烧伤后48h内最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。,www.wondershare.com,急性感染期,烧伤后皮肤的完整性和生理屏障被破坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子难以达到创面而不利于控制细菌繁殖，加之严重烧伤后机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和全身性感染 近年来实验研究已经证明在严重烧伤时，内源性感染是早期全身性感染的重要来源，细菌可通过呼吸道，肠道等进入血液循环，播散至各脏器，严重者可引起多器官功能障碍综合症。,www.wondershare.com,修复期,创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。 度烧伤，生发层存在，再生能力强，37d痊愈，脱屑，无瘢痕；浅度烧伤，2w左右痊愈，不遗留瘢痕；深度烧伤，34w愈合，可产生瘢痕； 度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无是上皮再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。,www.wondershare.com,临床表现之症状,www.wondershare.com,临床表现之体征,度烧伤：仅伤及表皮浅层。皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，23d内症状消失 浅度烧伤：伤及生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄，内含黄色澄清液体，去疱皮后创面基底潮红，湿润，水肿感觉过敏，局部温度增高 深度烧伤：伤及真皮层，表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后创面较湿，基底苍白潮红相间，痛觉迟钝，局部温度略低 度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下，肌或骨骼，创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白，焦黄色甚至碳化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管 吸入性烧伤：头面，颈，口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳出炭沫样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音,www.wondershare.com,3处理原则,1现场急救 （1）保持呼吸道通畅，吸入氧气，必要时气管插管或切开 （2） 保护创面，防止创面再受损和污染 2抗休克 （1）估计补液总量：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每公斤体重应补充胶体和电解质共1.5ml（小儿为2.0ml）另加每日生理需水量2000ml.伤后第二个24小时，电解质和胶体为第一个24小时的一半，再加每日生理需水量。伤后第三个24小时，视情况而定。 （2）安排补液种类：胶体和电解质为0.5比1，重度烧伤可为0.75比0.75，电解质首选平衡盐液，林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液，胶体首选同型血浆 （3）估算补液速度：先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完,www.wondershare.com,3处理原则,3处理创面 目的保护创面减轻损害和疼痛，防治感染，及时封闭创面促进愈合 （1）浅度烧伤创面：度无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤，面积小的浅度烧伤一般采用包扎疗法，特殊部位，如头面颈会阴部可用暴露疗法。 （2）深度烧伤创面应及早 1）切痂 2）削痂 3）植皮 4防止感染 （1）暴露创面 （2）应用抗菌药 （3）支持治疗,www.wondershare.com,4护理评估和常见护理问题,1.术前评估 （1）健康史及相关因素 一般情况：年龄，性别，婚姻，职业，饮食及睡眠等，女病人了解月经史及月经量情况 受伤史：烧伤原因和性质，受伤时间，现场情况 既往史：有无营养不良和呼吸系统疾患，长期应用肾上腺糖皮质激素或接受化疗，放疗等，有无吸烟及酗酒史,www.wondershare.com,（2）身体状况 局部:面颈口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物；判断烧伤面积深度和程度；创面有无污染，渗出液的量的色泽，创面焦痂色及其范围，烧伤周边组织有无红肿和压痛等 全身：是否存在吸入性损伤的迹象；有无血容量不足的表现；有无全身感染的征象；是否有发生并发症的可能 辅助检查：血细胞红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见蛋白质和电解质水平异常等,www.wondershare.com,常见护理问题,www.wondershare.com,常见护理问题,www.wondershare.com,5护理目标和护理措施,护理目标 1 病人呼吸平稳，无气急发绀 2 血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常 3 烧伤创面得到有效护理，创面逐渐愈合 4 病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗和护理 5 营养状况得到改善，体重保持相对稳定 6 未发生并发症或被及时发现和处理,www.wondershare.com,护理措施,1.维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓励病人深呼吸，用力咳嗽及咳痰，对有需要者及时经口鼻或气管插管或气管切开予以吸净。 2）促进分泌物排出：翻身，扣背，改变体位，以利分泌物排出。 3）加强观察：若发现有刺激性咳嗽或咳黑痰，呼吸困难，呼吸频率增快，血氧饱和度下降等表现时，积极做好气切或气管插管的准备。,www.wondershare.com,护理措施,（2）吸氧：中，重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40%左右，氧流量45L/min，合并一氧化碳中毒者可经鼻导管给高浓度或纯氧吸入。 （3）加强气管插管或气管切开术后护理 1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引 2）蒸汽吸入，雾化吸入含有抗菌药物，糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液 （4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理 1）定时吸痰 2）充分湿化气道 3）观察生命体征 4）加强呼吸机管道的管理 5）加强脱机后病情观察,www.wondershare.com,护理措施,2.补充液体，维持有效循环 （1）建立静脉通道：迅速建立23条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效的循环血量 （2）合理安排输液种类和速度：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 （3）观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断 1）尿量：成人应维持在3050ml/h，一般小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维在20ml左右，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠以碱化尿液防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭 2）若不病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等提示液体量不足，应加快补液速度 3）中心静脉压：有助于了解循环血量和右心功能，小于0.49k表示血容量不足，大于1.471.96kPa表示右心功能不良。,www.wondershare.com,护理措施,3.加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体：保持关节各部位的功能位，适当进行局部肌锻炼 （2）保持敷料清洁和干燥 （3）适当约束肢体 （4）定时翻身 （5）用药护理 （6）病室温度：暴露疗法病人病室温度控制在2832度 （7）特殊烧伤部位的护理,www.wondershare.com,特殊烧伤部位的护理,（7）特殊烧伤部位的护理 1）眼部烧伤：无菌棉签清楚眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤纱布覆盖，保持局部湿润；眼睑闭合不全用油纱布覆盖，保护眼球 2）耳部烧伤：及时清除外耳道内分泌物，在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫 3）鼻烧伤：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润预防因干燥出血 4）口唇烧伤：涂烧伤湿润膏或抗菌膏以保持局部湿润，使痂皮软化和防止感染，进食早期用吸管吸流质，进食后清洁口腔 5）会阴部烧伤：多采用暴露疗法，保持创面干燥，清洁,www.wondershare.com,护理措施,4.心理护理,www.wondershare.com,护理措施,5.营养支持护理 由于烧伤后的超高代谢，机体需要大量热氮量和各类营养素，以补偿消耗和用于组织修复。吸入性烧伤病人更因舌、面颊、会厌等粘膜水肿造成吞咽困难或误咽。通常采用鼻饲或肠外营养支持。 （1）饮食：清淡易消化，少量多餐 （2）营养支持,www.wondershare.com,护理措施,6.并发症的观察和护理 （1）感染 1）严格消毒隔离制度：保持病室空气流通；室内物品每日消毒；接触新鲜创面时要带无菌手套，接触另一病人创面时要更换手套，防止院内交叉感染 2）加强观察和创面护理：病人若出现寒战高热脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血WBC计数和中性粒计数明显升高，应警惕是否并发感染遵医嘱合理应用抗菌药物及时更换创面敷料 3）预防压疮：定时翻身 4）加强营养支持,www.wondershare.com,护理措施,（2）应激性溃疡 继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血 1）胃肠减压 2）体位：平卧，呕吐时头偏向一侧 3）用药护理 4）手术前准备,www.wondershare.com,护理评价和健康教育,护理评价 1.呼吸是否 2.血容量是否恢复，生命体征是否正常 3.创面是否逐渐愈合 4.情绪是否温定，睡眠是否充足 5.营养素摄入是否正常 6.是否发生消化道感染，及其他,www.wondershare.com,健康教育,健康教育 1.防火灭火自救等安全教育 2.制定康复计划并予以实施 （1）早期康复锻炼：舒适体位并维持个部位功能位置 （2）出院康复锻炼：水浴减轻痛苦并逐渐恢复功能 3.鼓励病人克服困难，提高信心！ 4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形的病人鼓励手术,www.wondershare.com,咬伤蛇咬伤,咬人致伤的生物有犬、猫、猪、蛇、蜂、蜈蚣、蝎、毛虫、毒蜘蛛等，最常见的是蛇咬伤和犬咬伤。,www.wondershare.com,蛇咬伤,蛇咬伤-多发生于夏秋，蛇分无毒蛇和有毒蛇，无毒蛇咬伤只在局部皮肤留下两排对称锯齿状细小齿痕，轻度刺痛，无碍生命。毒蛇咬伤后，其蛇毒可引起严重的全身中毒症状而危及生命,www.wondershare.com,蛇咬伤,病因和病理、临床表现 处理原则 常见护理问题和护理措施 健康教育,www.wondershare.com,病因和病理、临床表现,病因和病理 蛇毒是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶以及多肽的复合物。蛇咬伤后的病理生理过程按蛇毒的性质及第机体的作用可分3类：神经毒、血液毒及混合毒素。神经毒对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用；血液毒对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭；混合毒素兼有神经毒和血液毒的特点。,www.wondershare.com,病因和病理、临床表现,临床表现 取决于蛇毒吸收量和病人的年龄及健康状况 1.症状 疼痛、烦躁不安、头晕目眩、呼吸困难、语言不清。视物模糊、恶心呕吐、吞咽困难或全身虚弱、口周感觉异常、肢体瘫软或麻木、腱反射消失，可有寒战发热、血尿、少尿或血压下降 2.体征 咬伤局部出血、压痛、红肿，并向肢体近端蔓延，周围皮肤有大面瘀斑、水疱或血疱甚至局部组织坏死；淋巴结肿大，部分病人可出现皮肤粘膜出血、肺水肿、心率失常和休克体征。最后出现休克和循环衰竭,www.wondershare.com,处理原则,尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒素吸收 局部处理 全身治疗 其他治疗,www.wondershare.com,局部处理,www.wondershare.com,全身治疗及其他治疗,全身治疗 1 解蛇毒中成药：南通蛇药、上海蛇药、广州蛇药，可口服可敷贴。新鲜草药外敷有效，如半边莲、白花蛇舌草等。 2抗血清疗法：分单价和多价，单价抗蛇毒血清对已知毒蛇种类有较好疗效。 3其他治疗 （1）输液和利尿：经静脉快速大量输液或用呋塞米、甘露醇等利尿，促使蛇毒排泄 （2）抗感染：破伤风和抗菌药物 （3）防止并发症：积极改善出血倾向，抗休克,www.wondershare.com,常见护理问题和护理措施,护理问题,www.wondershare.com,护理措施,1 减轻恐惧情绪 安慰病人，告知治疗方法及治疗过程，帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心，使其保持情绪稳定，积极配合治疗 2加强伤口护理，促进愈合 及时清除变性及坏死组织，伤口可用多层纱布浸湿高渗盐水或0.05%高锰酸钾湿敷，遵医嘱用胰蛋白酶2000U加入0.05%普鲁卡因或注射用水20ml，封闭伤口外周或近侧，间隔1224小时可重复注射。也可用0.25%普鲁卡因10ml+地塞米松5mg在肿胀上方作环形注射，有止痛抗炎消肿和减轻过敏的作用,www.wondershare.com,护理措施,3并发症的预防和护理 （1）加强伤口护理，避免局部感染：伤肢下垂，保持伤口引流通畅和创面清洁干燥 （2）促进蛇毒排泄 1）多饮水 2）遵医嘱快速输液或应用利尿剂，促进蛇毒从尿中排出，减轻肾脏损害 （3）加强观察，合理用药 ：若发现病人出现血红蛋白尿应遵医嘱静脉点滴5%碳酸氢钠碱化尿液，防止发生肾衰；补液时注意心肺功能以防快速大量输液导致心肺功能衰竭 （4）加强全身监测和支持,www.wondershare.com,健康教育,1在野外工作时随身携带抗毒蛇药物，穿高靴戴手套 2废弃的房子、洞穴常有蛇穴，勿随便进入或摸索，露营时选择空旷干燥地面，避免扎营于杂物或石堆附近，晚上在营帐周围点燃火焰 3自救或互救 一旦发生蛇咬伤： （1）伤肢下垂 （2）体位：立即取坐位或卧位，不惊慌，不奔跑，不乱动，以免加快血液循环，增加毒素吸收 （3）早期处理：就地取材绑扎伤处近心端的肢体，以能阻断静脉血和淋巴回流为度,www.wondershare.com,健康教育,（4）伤口排毒：用手从肢体近心端向伤口反复推挤，排出部分毒液，或将伤处浸入凉水，用大量清水冲洗 （5）移除肢体上可能的束缚物，以免加重伤肢肿胀 （6）饮食：受伤期间不喝酒或咖啡等刺激性饮料，避免促进血液循环而使毒液吸收更快 （7）后续处理：将伤肢制动后平放并辅以局部降温措施，运送至医院做清创术等后续治疗,www.wondershare.com,损伤,定义 损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身反应,www.wondershare.com,损伤,病因和分类 病理生理 临床表现 辅助检查 处理原则 护理评估 护理问题与目标 护理措施 护理评价及健康教育,www.wondershare.com,病因和分类,1按致伤原因分类：擦伤、刺伤、挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、切割伤撕裂伤、火器伤 2按损伤部位分类：颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱脊髓和肢体损伤等 3按受伤组织分类：软组织、骨骼、内脏器官 4按皮肤完整性分类：闭合性损伤（盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤）、开放性损伤 5按损伤程度分类：轻度、中度、重度,www.wondershare.com,病理生理,机体在致伤因素的作用下，迅速产生局部炎性反应和全身性防御反应，针对不同损伤，机体反应不尽相同 1局部反应 是由于受伤部位组织被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应所致 2 全身反应 是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此而引起组织的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异应激反应 （1）发热 （2）神经内分泌系统反应 （3）代谢反应 （4）免疫反应,www.wondershare.com,病理生理,3 损伤的修复 损伤愈合的基础是组织的修复 （1）损伤的修复过程分为三个阶段 1）炎性反应阶段：35天 2）肉芽形成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等经增值、分化、迁移 3）组织塑性阶段：胶原纤维交联和强度增加 （2）损伤的愈合类型 1）一期愈合（原发愈合） 2）二期愈合（瘢痕愈合）,www.wondershare.com,病理生理,（3）影响损伤愈合的因素 1）局部因素：细菌感染创口内异物血运障碍伤口特点：如创口引流不畅或创口位于关节处 2）全身性因素：年龄，如老年人血运差、合成能力减弱等慢性疾病，如糖尿病、结核等营养状况，营养素摄入不足、营养不良或肥胖药物，如大量使用抑制细胞增长类药物免疫功能低下,www.wondershare.com,临床表现,1 症状 （1）疼痛 （2）发热 （3）全身炎症反应综合症（SIRS） （4）其他:食欲减退、倦怠、失眠 2 体征 （1）生命体征不稳定 （2）创口和出血 （3）压痛和肿胀 （4）活动或能力障碍,www.wondershare.com,辅助检查,1 实验室检查 （1）血常规和红细胞比容 （2）尿常规、尿淀粉酶检查 （3）血生化检查 2影像学检查 （1）X线透视或摄片 （2）CT和MRI （3）诊断性穿刺 （4）置管灌洗检查 （5）监测中心静脉压,www.wondershare.com,处理原则,在处理复杂伤情时，优先抢救生命；待生命体征稳定后再实施其他治疗措施，包括恢复机体结构与功能的完整性 1 手术治疗 （1）清创术 1）清洗去污 2）麻醉和清创 3）缝合和引流 4）包扎 （2）探查术 2 非手术治疗 （1）抗感染 （2）敷料交换,www.wondershare.com,护理评估,1 术前评估 （1）健康史及相关因素 1）一般情况 2）受伤史 3）既往史 （2）身体状况 1）局部（有无青紫、肿胀、疼痛、伤口大小、出血等） 2）全身（意识、体温、口唇颜色、病人能否自述等） 3）辅助检查 （3）心理和社会支持情况 2 术后评估 伤口有无渗血感染等,www.wondershare.com,护理问题与护理目标,护理问题 1体液不足 与损伤或失血过多有关 2疼痛 与损伤导致局部炎症或伤口感染有关 3组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 4躯体移动障碍 与与躯体受伤。组织机构破坏或剧烈疼痛有关 5潜在并发症 伤口出血、感染、挤压综合症 护理目标 1有效循环恢复，生命体征平稳 2自述疼痛减轻，舒适感增加 3伤口妥善处理，受损组织逐渐恢复 4受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动 5无并发症,www.wondershare.com,护理措施,1 维持有效血循环 （1）止血（2）体位（3）建立静脉通道（4）监测生命体征 缓解疼痛 （1）制动（2） 体位 （3）镇静止痛 妥善护理伤口和促进组织修复 （1）开放性伤口的护理 1）清创术前准备（告知病人相关知识，合适体位） 2）体位和制动 3）创面观察与处理,www.wondershare.com,护理措施,（2）闭合性损伤病人的护理 1）局部冷或热敷 2）观察全身和局部情况 4 协助病人功能锻炼 5 并发症的观察和护理 （1）伤口出血 （2）伤口感染 （3）挤压综合症,www.wondershare.com,护理评价,1 病人生命体征是否稳定，有无体液失衡 2病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗 3病人伤口有无感染，是否痊愈 4病人功能锻炼是否达到预期效果 ，各部分功能是否恢复，有无并发症发生 5病人是否发生伤口出血、感染、挤压综合症，是否得到有效处理,www.wondershare.com,健康教育,1 宣传安全知识，加强安全防护意识 2一旦受伤，无论是开放性或闭合性都要到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破抗风 3功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部分的功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生,www.wondershare.com,谢谢！,www.wondershare.com,九分法,
