从循证医学证据看关注外周血管疾病的重要性.ppt

从循证医学证据看关注外周动脉疾病的重要性,同济大学心肺血管中心 李 觉,概 说,外周动脉疾病是包括一系列由供应脑部、内脏器官和肢体动脉的结构和功能改变导致的非冠状动脉系统的综合征。 由于动脉粥样硬化及血栓形成是累及这些动脉的主要原因，因此外周动脉疾病一般多指外周动脉粥样硬化。,动脉粥样硬化是全身性系统性疾病,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,TIA,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化血栓形成的病理过程,斑块破裂,氧化 LDL-C,LDL-C,动脉粥样硬化血栓形成的病理过程,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.,稳定性心绞痛/间歇性跛行,血栓形成,动脉粥样硬化,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中/TIA 严重的下肢缺血 血管性死亡,病在腿上，险在心脑,下肢动脉粥样硬化患者，随访十年，存活率小于60 ，75因心肌梗死死亡，因下肢血栓截肢的不到3 下肢动脉粥样硬化患者，男性60和女性40首发是心梗或猝死,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816.,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD) Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI,第二次血管事件的风险,PAD患者的80以上没有症状,只有10的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状,65岁以上的人群中有20的患有PAD,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,外周动脉疾病患者的存活率,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0,2,4,6,8,10,12,存活率,年,Criqui MH. Vasc Med 2001; 6(suppl 1): 37.,Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes death,没有症状，风险依然存在,正常人,无症状 PAD,有症状 PAD,严重症状PAD,中国外周动脉疾病系列研究,一、高危人群外周动脉疾病的现况研究 二、高危人群外周动脉疾病前瞻性队列研究 1.动脉粥样硬化危险因素人群 4.糖尿病人群 2.冠心病等危及极高危人群 5.高血压人群 3.代谢综合症人群 三、外周动脉疾病诊断性研究 1.踝臂指数诊断外周动脉疾病特异度与灵敏度研究 2.大动脉顺应性与踝臂指数相关性研究 四、我国自然人群外周动脉疾病的现况研究 五、外周动脉疾病的干预研究 1.治疗性生活方式改变 2.随机临床对照试验,中国心血管疾病高危人群中下肢动脉疾病（ABI异常）的发生率,正常 74.6%,PAD 25.4%,入选标准 年龄50岁 危险因素： 肥胖 吸烟 糖尿病 高血压 血脂紊乱 冠心病/脑卒中,N=5646,任何一侧肢体的ABI0.9诊断为PAD,Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006,中国下肢动脉疾病患者间歇性跛行发生率,Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006,中国心血管疾病高危人群PAD危险因素,危险降低,危险增加,女性 年龄 吸烟 糖尿病 TC HDL-C 高血压 尿酸水平,0.75 1 2 3 4 5 6,OR,Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006,吸烟是PAD重要危险因素,罗盈怡 李觉 胡大一 等 中华医学杂志 85;3071-3074, 2005,共 患 率,Hasimu B, Li J, Dayi Hu,et al. Hypertens Res 29:23-28,2006,1年随访全因及CVD死亡率比较,全因死亡率(%) CVD死亡率(%) 高危人群 13.4 6.1 PAD组 代谢综合症 11.5 5.7 糖尿病 12.4 5.5 高血压 13.8 6.1 高危人群 6.5 2.3 非PAD组 代谢综合症 5.2 2.0 糖尿病 5.9 1.6 高血压 6.2 2.2,1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007,各组人群有比无生存时间下降,1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007,各组人群PAD患者有无症状生存时间分析,各组人群全因死亡率和死亡率均随的加重呈上升趋势,1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007,1年随访全因及CVD死亡相对危险度的分析,Cox回归模型调整年龄、性别、高血压史、糖尿病史、血脂异常及吸烟史后PAD组与非PAD组比较 全因RR(95%CI) CVDRR(95%CI) 高危人群 1.623(1.2282.146) 2.304(1.5043.529) 代谢综合症 1.699(1.1952.415) 2.141(1.2843.571) 糖尿病 1.687(1.1712.431) 2.759(1.4885.118) 高血压 1.6() 2.(),1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007,各组人群全因死亡和死亡危险度均随的加重呈上升趋势,B 不同ABI组人群CVD死亡相对危险度,A 不同ABI组人群全因死亡相对危险度,1. Li J, LuoYY, Hu DY,ed al. Circulation J. 71:377-381, 2007 2. LuoYY , Li J, Hu DY,ed al. JHH. 21:461-466, 2007 3. XuYX, Li J, Hu DY,ed al. Hypertens Res. 30:613-619, 2007,下肢收缩压 两侧肱动脉收缩压高值,ABI =,ABI检测PAD敏感性95%，特异性99% 用于确诊PAD 识别处于血管事件的高危患者 下肢动脉僵硬的患者可采用TBI,踝臂指数（Ankle-Brachial Index, ABI）,Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34; Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14,动脉硬化测定仪VP-1000(BP203RPE),VP-1000独有的压力传感器,压力图15导的传感器，精确测量颈动脉和股动脉的脉波波形，可以更详细的评估动脉硬化和心脏功能。,*观察屏幕上显示的压力图就可是别出压在动脉上的传感器的中点 *以黄色显示的最大波幅应该通过压力图上的黄色竖直线,独特的传感器定位系统,四肢血压的同时測定,四肢血压的同时測定,所以ABI值精度更高,血压经常变动。 只有同时測定四肢的血压, ABI值精度才能高。 通过严格控制四肢收缩期血压的决定时间,才可以实现四肢血压的同时测定。,我国动脉粥样硬化高危人群ABI诊断PAD的灵敏度与特异度,调查了上海、沈阳383例动脉粥样硬化高危患者，以下肢动脉造影狭窄程度50%为金标准比较。,1. Guo XM, Li J, Hu DY,ed al. Circulation J. 2007,(press),ABI值诊断PAD的ROC曲线（以下肢动脉造影狭窄 50为标准） ROC：0.953 (95%CI 0.920, 0.985),1. Guo XM, Li J, Hu DY,ed al. Circulation J. 2007,(press),不同下肢动脉狭窄程度者的ABI水平,1. Guo XM, Li J, Hu DY,ed al. Circulation J. 2007,(press),1年随访药物对全因死亡率和心脑血管事件死亡率的影响,Xiankai Li, Li J, Hu DY,ed al. J.Health.Sic.53:226-33, 2007,易患下肢动脉疾病的高危人群,年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化危险因素 年龄在5069岁之间，有吸烟史或糖尿病史 劳累相关的腿部不适（跛行前期）或缺血性静息痛 下肢血管脉搏检查异常 被诊断为粥样硬化性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病,2002年中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局）,18.6% 1.6亿,5.5% 0.4亿,18.8% 1.6亿,22.8% 2亿,亿人,3.5亿,无创检测下肢外周动脉疾病的主要方法,踝臂指数（根据ABI诊断下肢动脉疾病是准确的） 趾臂指数 节段压力测量 脉搏容积记录 双功超声成像 多普勒波形分析 运动试验,PAD的诊断指南,步骤 1 评估患者的危险因素 吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史 评估患者的下肢症状 间歇性跛行 严重肢体缺血 工具: 填写调查问卷表。 步骤2 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查、动脉硬化早期诊断仪（示波法）,下肢痉挛性痛的男性,危险因素评估：,1.既往有吸烟史 20支/天 2.无糖尿病 3.BMI = 23（身高：1.83m,体重：78kg ） 4.高血压 血压: 158/92 mm Hg 应用双克和阿替洛尔治疗 5.高脂血症-未治疗 TC: 6.2mmol/L / 240mg/dL HDL: 1.5mmol/L / 60mg/dL LDL: 4.1mmol/L / 159mg/dL TG: 1.8mmol/L / 160mg/dL,病例分析,体检 上臂收缩压 右侧: 156/88 mm Hg 左侧: 160/92 mm Hg ABI 计算 去较高的上臂收缩压 右: 160/160 = 1.00 左: 100/160 = 0.63,156 mm Hg,160 mm Hg,160 mm Hg,右侧,左侧,诊断: 左下肢中度PAD,ABI 测量,100 mm Hg,病例分析,小 结,PAD在高危人群中患病率很高应引起我们的高度重视 PAD患者虽然病在腿上，但险在心脑。 PAD是冠心病的等危症，是预示致命性心脑血管等事件的可靠的征象临床诊断PAD的重要性 PAD患者以上没有症状，有很大的隐蔽性，但心血管事件的风险依然存在应加强筛检工作 是简单、无创、可靠的诊断PAD的方法应广泛推广,谢谢！,