子宫内膜癌的流行病学PPT课件.ppt

子宫内膜癌的流行病学,子宫内膜癌的流行病学,子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤， 仅次于子宫颈癌 2003年40100 新病例； 死亡6800/USA,子宫内膜癌分为两型,I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。 主要为子宫内膜腺癌 型：非激素依赖型，占10。 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。 与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。,子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系,正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。 子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生； 单用雌激素一年，20%子宫内膜增生； 内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质比例升高。 伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。,内膜增生与内膜癌,不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为子宫内膜癌。 伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。 核异形性的存在是最值得注意的特征。 不典型增生进展为癌比无不典型增生高10倍（23% 和1.6%）。,子宫内膜癌发病的高危因素,肥胖 超过标准体重的10%20% 2× 超过标准体重的21%50% 3× 超过标准体重的 50% 10× 雌激素替代 415 糖尿病 3.0 高血压 1.5 三苯氧胺（ 5年 ） 7.5 晚绝经 2.4 初潮早 1.62.4 不孕 1,月经期 增殖期 排卵期 黄体期,正常子宫内膜周期性变化,增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月经前期）,萎缩性子宫内膜,非典型增生（atypical hyperplasia）,轻度,中度,重度,含 单纯性非典型增生、复杂性非典型增生,单纯性增生 （simple hyperplasia）,复杂性增生 （complex hyperplasia）,功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。,二、显微镜检 （1）腺癌（adenocarcinoma）：约占80%90%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。分化差的腺癌则见腺体少，结构消失，成为实性癌块。 国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法：级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少；级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。 （2）腺角化癌（adenoacanthoma）：又称腺棘皮癌。镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠。 （3）鳞腺癌（adeno-squamous carcinoma）：或称混合癌（mixed carcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分。 （4）透明细胞癌（clear cell carcinoma）：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。,局限型 弥漫型,This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious. Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this uterus that has been opened anteriorly. The cervix is at the bottom of the picture. This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination. Such a neoplasm often present with abnormal bleeding.,The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus. Note that the neoplasm is superficially invasive. The cervix is at the right.,子宫内膜癌 III 期 侵肌全层、宫颈、附件 侵肌,子宫内膜癌侵肌,子宫内膜癌 子宫内膜增生 （息肉样）,子宫内膜浆乳癌 子宫内膜腺棘癌 Serous carcinoma Adenocanthoma adenocarcinoma,子宫内膜腺鳞癌 Adenosquamous adenocarcinoma,子宫内膜鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma,子宫内膜透明细胞癌 子宫内膜粘液腺癌 Clear cell carcinoma Mucinous carcinoma,分期 期 期：肿瘤局限于子宫内膜。 期：肿瘤浸润深度肌层。 期：肿瘤浸润深度肌层。 期 期：仅宫颈黏膜腺体受累。 期：宫颈间质受累。 期 期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。 期：阴道转移。 期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。 期 期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。 期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,症状与体征 （1）,75% 均为早期患者，极早期可无症状。 阴道流血 阴道排液 疼痛： 全身症状,临床表现-出血,不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。 所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。,诊断中的几个关注问题辅助诊断,（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫； （2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚， 绝经后5mm，阴性预测值达96%。 （3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同； MRI 检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。 （4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查； 注意膨宫剂压力80mmHg。 （5)血清标记物检查 CA125。,鉴别诊断 子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别： 绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占6080，70年代隆至2540，80年代又降至67。国内苏应宽等报道，60年代恶性疾病占76.2，内膜癌占恶性病12.9.80年代末，黄荷凤等报道，恶性病症占22.7，而内膜癌占恶性病例的45.5，宫颈癌占43.6。郑英等报道，恶性疾病占24.9 (良性占73.3），居绝经后出血的第2位。从绝经年限看，绝经5年占14，绝经515年者占68.3。可见，在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95。国内程维雅报道，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4（51例），罗启东等报道为8.7。文献报道为1.746.6不等，一般均在15以下。,功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可发生在生育期甚至生育早期妇女。山东省立医院曾有一子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗23个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。,子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有坏死出血现象；药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；年龄：年轻者多考虑不典型增生,子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。,子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原（CEA）的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。,原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。,27,病史、症状 （绝经后或围绝经期阴道出血）,妇科检查、全面体检 （细胞学检查）,阴道腹部B超检查,宫腔内明显病变,ECC 宫腔活检,宫腔内无明显病变 内膜厚度5mm（绝经后）,内膜厚度5mm,观察抗炎,分段诊刮或 宫腔镜下活检,诊断与辅助诊断的选择,出血,（彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁）,子宫内膜癌的治疗,手术 Adjuvant Therapy 放疗 化疗 内分泌治疗,子宫内膜癌的治疗,手术 是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。,年轻患者保留生育功能子宫,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育。 有迫切要求； 早期、低危型 有随访条件 完成生育后应行手术治疗。 期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见对提高生存有益。,特殊组织类型癌的手术方式 （子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）,恶性程度高 ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移， 即使癌变局限于子宫内膜，3050已有子宫外病变，且多向上腹转移。 临床期，复发率31%-50%； 5年存活率： 期40%-50%，晚期15% 其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫 +双侧附件 +腹膜后淋巴结外 , 切除大网膜及阑尾。 术后化疗（TP、CP 、CAP方案）,放疗,单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、 无法手术者、高龄者 总剂量6000-8000cGy 腔内放疗：45-50Gy A点（输尿管与子宫动脉交叉处） F点 (宫底与宫颈正中交界处) 体外照射,放射治疗 术后放疗,对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗： * 对腹水癌细胞阳性 * 细胞分化差 * 侵肌 * 淋巴转移者行术后放疗 组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。 放疗种类： 体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射,化 疗,指症：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗； 有严重内科合并症化疗。 途径：静脉、全身、动脉化疗 最常用化疗方案： CAP方案（ CA、CP ）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX） TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin） 疗程：46疗程。每3周一次。,晚期复发性子宫内膜癌治疗,局部复发：手术、放疗；手术+放疗 非局部复发： * 化疗（TP、AP）； * 激素治疗 （大剂量孕激素；也有中量长期服用）,晚期复发性子宫内膜癌化疗,常用的化疗方案为PAC方案: DDP 50mg/m2、ADM 50mg/m2、C500-750mg/m2，每三周一次， 同时给予患者粒细胞集落刺激因子支持， 54%的患者有反应，其中15%完全反应，38%-45.0%部分反应，46%的患者疾病稳定 主要毒性反应有中性粒细胞减少、贫血、呕吐、肾毒性和神经毒性。（Hall，2003）,（四）药物 孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分，值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率，故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。 孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前认为是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNA和RNA的合成，减少分裂，从而抑制癌细胞的繁殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。,常用药物有：醋酸甲孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羟已酸孕酮、和18-甲基炔诺酮等。 甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；长效用于注射，200400mg，肌注，每周2次，用36个月，或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用，通常为开始56周，每周至少口服3mg，以后400mg/d，长期服用。 甲地孕酮：商品名妇宁片，40160mg/d，口服12周后，改维持量500mg，每周2次。 已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周2次，共6个月。 孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在3035%，持续缓解以至痊愈约90。 孕激素类药物为非细胞毒性药物，安全性高，而毒性很少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等，0.6可有过敏反应，但无1例造成死亡。对心、肝、肾功能有损害者宜慎用。,抗雌激素药物治疗 三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）或怀孕激素，或与化疗药物合并应用。 剂量20mg/d，口服，数周后效果不显，可加倍应用。有报道，首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道流血、高血钙等。,再见,