损伤控制性手术与创伤性肝破裂ppt课件.ppt

各位领导、专家下午好！,损伤控制性手术与创伤性肝破裂,损伤控制的概念,以最短的时间、最简单的方法控制危重患者的损伤,起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修。,损伤控制性手术（damage control surgery）的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环”（bloody vicious cycle）最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击,救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。,肝脏损伤分级,1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： 级：血肿：位于被膜下，10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度1cm. 级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度10cm. 级：血肿：位于被膜下，50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度3cm. 级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。 级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 级：血管：肝撕脱。 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。,肝脏损伤分级,根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上； 2、多发性中等度劈裂，有或无血肿； 3、星状破裂； 4、肝静脉和肝后静脉损伤。,国内分级,国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： 级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,肝脏被膜下血肿,肝实质裂伤,肝实质裂伤,肝静脉裂伤,严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。,但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则-DCS,DCS的步骤,1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术,1.院前处理,简单处理,迅速转移,2.急诊处理,复苏 保温 术前检查 决定手术方式,低压复苏,低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。,2.1 低压复苏,低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩液控制在80-90mmhg之间,低压复苏的优势,1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿,低压复苏的注意事项,1.不能用于严重脑外伤的患者 2.不能延长低压复苏时间,大量输液,血液稀释,低体温,凝血异常,血凝病,死亡率,急性创伤性休克血凝病,最危险的因素,低体温,暴露,冷液体,产热低,血管收缩,低 体 温,血凝酶功能异常,血小板功能异常,凝血级联反应受碍,死亡率 升高,低灌注,心输出量下降,防止低体温措施-ER,1.保温-提高室温，加热装置 2.输注热液体(39-42) 3.低压复苏,液体加热器,复温毯,2.2 止血复苏,低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。,止血复苏的内容,.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板。和红细胞1:1 .rF 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。,2.3术前检查,尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 只查血常规、 B超、配血。 以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。,开腹的指征,1、闭合性腹部损伤B超发现肝损伤生命体征平稳 CT （生命征不稳时行CT检查很危险杀人机器）生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 生命体征不稳定，腹腔出血增多手术。,2、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液（2000-3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤生命体征稳定 CT 生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 生命体征不稳定手术。,3、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液、B超检查发现肝损伤生命体征不稳定不能去 CT检查。 立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）,腹部开放性损伤,1、腹部开放性损伤伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常保守治疗。 腹部开放性损伤明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血立即手术。,保守治疗不成功,1、胆汁漏鼻胆管引流无效、腹膜炎明显手术。 2、保守期间生命体征不稳定手术。 3、肝内感染 手术。 4、腹腔再次出血手术。,3.手术室处理,决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。,ISS35分，T4L，凝血异常，PT19秒,PTT60秒,止血方式,1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫,损伤控制手术,手术：腹部 填塞纱布， 主动脉钳闭,纱布填塞位置,肝脏周围纱布压迫止血,纱布压迫止血,网膜填塞压迫止血,气囊压迫止血,尿管气囊压迫止血,肝脏血供转流,肝脏血供转流,开腹探查时手术每延长1个小时，体温降低4.6，开腹手术后体温32死亡率为100%。,4.ICU处理,1.复温 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新检查和诊断 5.确定二期手术计划,4.1复温,被动法,输注热液体,热毛毯,加热气管插管气体,主动法,腹腔热灌洗,持续动静脉复热,使体温35,4.2重新检查及诊断,重新检查其他漏诊 观察腹腔引流 是否有继续出血 器官功能保护,4.3术后继续出血的处理,栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血流动力学稳定。 急诊二次手术：术后48h内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血2u/h.,活动出血,栓塞,4.4改善代酸,ICU有效的复苏，复温及正确用药可改善代酸。 目的：血乳酸浓度-4mmol/l,4.5确定二次手术时间,1.时间：第一次术后4872h.若时间超 过72小时或者小于48小时患者死亡率升高。 2.条件：血凝恢复 INR35度,二次确定手术要点及内容,1.首先探查有误漏诊(17%) 2. 胃肠连续性的检查及恢复 3.结肠造口 4.实质性脏器清创术 5.肠内营养管的置入 6.填塞物的取出,second look,造口,DCS并发症,1,腹腔高压（IAH） 腹腔间隔室综合症（ACS(15%) 2.空腔脏器的损伤 3.异物残留,感染和脓肿形成 30%,瘘形成 20%,ACS,IAH ACS 腹腔内压力 持续或者反复测压12mmhg iap 20mmhg 1级12-15mmhg 3级21-25mmhg 2级16-20mmhg 4级25mmhg 临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 低血压，呼吸压升高，少尿 腹壁紧张度增加的表现 诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 对新发生的终末器官功能不全或衰竭 预防 限制复苏容量 限制复苏容量 限制晶胶量 限制晶胶量，早期识别和处理IAH 对怀疑IAH ACS的患者避免关腹 治疗 维持腹腔灌注压50-60mmhg 对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压 考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压， 膀胱减压，腹腔穿刺减压,腹压升高的表现,腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH下降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。 胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流和心输出量下降，大小循环阻力增加。 中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑灌注压下降。,外科减压,ACS的并发症,1.慢性腹疝,2.感染发生率83%,原因：深静脉管、尿管、菌群移位-死亡率上升 腹腔感染 切口感染 但90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈,3.胆漏 8-30% 4.肠瘘 2-25% 5.肠梗阻-脓肿、休克至肠壁水肿 -电解质紊乱 -粘连 6.出血 -管腔内出血（应激性溃疡） -吻合口出血 -管腔外出血（脾脏静脉出 血）,DCS的优势,虽然DCS有长时间住院，ICU治疗，和上述一系列并发症，但通过DCS可明显降低死亡率，由既往的100%下降为50%。,损伤控制性手术死亡率统计,应用及经验,我院自2008年1月至2012年1月共收治肝破裂患者53例，其中采取损伤控制性手术7例，缝合修补26例，保守治疗20例，均存活。,谢谢,Questions?,