起搏器植入术后突发肺栓塞病例.ppt
起搏器植入术后突发胸闷,浙江省台州医院 心内科 孙晋亮,患者病史,女性,69岁,已婚,农民 因“下腹痛20天”入院,20天前无明显诱因反复下腹疼痛,就诊当地医院,原因未明,治疗不详 无胸痛,胸闷、晕厥 有高血压病史,查 体,T36.5,P45bpm,BP180/70mmHg 神志清,精神软 HR45bpm,心律齐,心音低钝,未及杂音 双肺呼吸音粗,闻及少许散在湿罗音 腹平软,脐下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未 及,双下肢无浮肿,辅助检查:,心电图示: 1.三度房室传导阻滞 2.交界性性逸博心率 3.室性早搏 4.心室率45次/分,诊 断,心律失常:三度房室传导阻滞 高血压病3级 极高危组 胃肠功能紊乱,2009.4.29急诊行临时起搏器植入术,1.围手术期青霉素针480万ubid静滴 预防感染 2.非洛地平缓释片降压 3.卡托普利改善心肌重构 4.低分子肝素钙4100uq12h,皮下注射防静脉血栓,1.术后心电监护 2.右下肢穿刺点包扎 3.右下肢制动,一周后(.5)行DDD永久起搏器植入术 1.排除禁忌 2.排除可逆因素:急性心肌梗死、心肌炎、甲减等,1.术前1天:停用低分子肝素 2.围手术期预防感染:青霉素针480万u bid静滴,1.术后右肩部制动 2.平卧72小时 3.术后天下床,术后第三天(2009.5.7)下午患者自行下床 17:30左右然出现胸闷、胸痛,伴大汗、呼吸困难,查体:,1.血压80/50mmhg左右 2.双肺呼吸音粗,右肺闻及较多湿罗音 3.心率106bpm左右,肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂 4.腹部未见异常,右下肢直径明显大于左下肢,1.心脏起博器植入术后 2.右房右室偏大,右房内异常团状回声(考虑血栓影) 3.三尖瓣中重度反流,肺动脉高压 4.心包心尖及右侧壁极低回声区(少量心包积液) 5.两下肢动脉及深静脉未见明显超声异常,超声,胸 片: 1.心脏起搏置入术器后改变。 2.右肺门影增浓,两肺纹理增多增粗。,心电图,窦速,心室起搏心律,心室跟踪频率108bpm III、AVF导联呈qRs型,T波倒置 V1-V3导联T波倒置,1.氧饱和度监测:80%左右 2.心电监护:窦速,心室跟踪频率100-110bpm,呼吸40bpm左右,考虑肺栓塞,鉴别诊断,急性心肌梗死 急性左心衰 心包填塞,处 理,1.面罩吸氧 2.速尿针20mg 静推 3.多巴胺针10ug/kg/min静脉维持 4.低分子肝素钙针2100u皮下注射,经上述处理后 1.胸闷、胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解 2.心率90次/分 3.呼吸25次/分 4.血压95/60mmhg左右,1.血气分析:二氧化碳分压32mmhg,氧分压86mmhg,氧饱和度93%。碱剩余-4.3mmol/L,细胞外碱剩余-5.5mmo/L 2.肌钙蛋白2.64ng/ml 3.D二聚体14.38mg/l 4.心电图复查未见动态变化,考虑起搏器植入小于72小时,且经治疗生命体征稳定,未行溶栓 家属拒绝导管抽吸及外科取栓,23:30再次出现 1.胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁、意识模糊 2.血压70/45mmhg,并逐渐降低 3.氧饱和度监测75-80%,1.调整多巴胺至20ug/kg.min 2.加用多巴酚丁10ug/kg.min,处 理:,效果不佳,建议插管、用呼吸机、溶栓,家属拒绝,患者逐渐昏迷 1.气管插管,呼吸机辅助呼吸 2.尿激酶溶栓 (此时来不及导管或手术去除血栓) 静脉溶栓药物应用过程中心率逐渐减慢至起搏器设定频率60bpm,并出现无脉电活动。抢救无效,最终死亡。,讨 论,肺栓塞形成原因: 1.患者老年,血液高凝 2.临时起搏器植入术后制动时间较长 3.抗凝药物使用不足 4.永久起搏器植入术后卧床时间长,未鼓励较早下肢活动,一、临时起搏器植入后下肢静脉血栓预防及处理:,1. 常规使用肝素,每日2次,皮下注射,直至撤除临时起搏电极,如需 植入永久起搏器、或进行其他外科手术,需于术前12小时停药,以防术中、术后出血 (于利 刘怀林等,肝素对临时起搏器植入患者下肢静脉血栓形成的预防,中国基层医药,2004,5,046) 2.出现下肢血栓,可用肝素、华法林抗凝;植入下腔静脉滤器 (张祥珍,肺栓塞,内科学,人民文学出版社,第七版,2008,3,079),二、永久起搏器术后抗凝,血栓形成高危及已有血栓形成患者术后12-24小时用华法林,监测INR 已有血栓形成,术前应用华法林抗凝者,围手术期可继续抗凝治疗 (王靖,华伟,华法林抗凝患者进行起搏器植入术的安全性,中华心血管病杂志,2004,32(21),081。Jamula E, Douketis JD, Schulman S atl ,Perioperative anticoagulation in patients having implantation of a cardiacpacemaker or defibrillator: a systematic review and practical management guide, J Thromb Haemost. 2008 Oct;6(10):1615-21.),三、肺栓塞发生后紧急处理,1.吸氧:面罩、呼吸机 2.升压、增加心肌收缩力:多巴胺、多巴酚丁胺 3.溶栓:大面积肺栓塞 4.抗凝:肝素、华法林 5.血栓导管抽吸:溶栓禁忌 6.手术取栓:溶栓禁忌 (张祥珍,肺栓塞,内科学,人民文学出版社,第七版,2008,3,079),请各位专家指正,谢 谢 !,