护理查房-课件.ppt
护 理 查 房 重症医学科,查 房 目 的,一、为低年资护士提供抢救危重患者的思路 二、使以后的抢救工作井然有序，提高抢救 成功率 三、根据病情掌握多发伤监测要点,一、病人概况,姓名： 赵德和 性别：男 年龄：59岁 入院日期：2012-5-29 诊断：一、多发性外伤 1、特重度颅脑损伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、多发性颅底骨折、颅内积气 二、失血性休克 三、左耳廓撕脱伤 四、高血压病 主要症状：车祸致全身多发性外伤伴昏迷1h余 体征：深昏迷，GLS评分3-4。双瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血压病史 辅助检查：血Rt： 1、WBC：15.94×109/L 2、Hb：99g/L CT： 1、多发性颅底骨折 2、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气 3、弥漫性轴索损伤 4、肺挫伤,创伤病人入住ICU后病程分期,复苏期（24h） 早期生命支持（24-72） 后期生命支持（72h以后） 康复期,重症病人救护流程,急救,监测,护理,24h接诊、急救流程,床单位 准备,仪器 准备,物品 准备,药品 准备,麻醉床,心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等,输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等,根据病情准备抢救及治疗药物,抢救流程,呼吸支持 循环支持 连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作,复苏期监测要点,呼吸支持 循环支持 颅内压监测 肾功能监测,早期生命支持（伤后24-72h）,1、继续呼吸和循环支持 2、防止颅内压增高 3、防止并发症 4、营养支持治疗,早期 感染 防止颅内高压 应激性溃疡,后期 预防感染 防止并发症,多发性外伤,同一致伤因素的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，任何一个部位损伤都可致命。,头颅伤,颈部伤,胸部伤,腹部伤,骨盆等 多处骨折,软组织伤,颅底骨折护理,加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。 保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口 大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压 勤翻身拍背,预防坠积性肺炎,勤活动下肢,防止下肢静脉血栓,肺栓塞.,接 诊 准 备,床单位 准备,仪器 准备,物品 准备,药品 准备,麻醉床,心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等,输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等,根据病情准备抢救及治疗药物,多发伤抢救流程图,常见呼吸机报警的原因及处理,压力报警： 高压报警： 1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。 2，患者咳嗽引起。 3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：ARDS、气胸、肺水肿等。 4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。 低压报警： 1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。 2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.,第24-72h（脑水肿期）,一、病情观察（意识、瞳孔、GLS评分、 生命体征）,二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药物）,三、营养支持（肠内营养、静脉营养）,四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）,第14天以后（感染期）,一、病情观察 二、抗感染（抗炎、局部清创） 三、专科护理 四、基础护理,颅脑损伤病人有哪些表现？提问,意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会出现头痛、恶心、呕吐。,这个病人在治疗过程中使用了冰毯冰帽为什么？口述,亚低温疗法,亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休眠和低温状态, 主要指轻度低温3335，中度低温2932，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢,减少耗氧量,调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻脑水肿,改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的恢复。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。,观察及护理提问,1、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 2、监测呼吸频率及节律 亚低温使中枢神经系统处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘稠应及时吸痰 3、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。,4、体温护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。 5、体位护理 病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。 6、基础护理 做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。,如何复温？,1、复温时机的选择：维持体温在33-34度，2448小时后即可考虑开始复温。 2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。 3、体温回升至35度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。 4、以0.5度/1小时的温度，缓慢平稳复温至36-37度。 5、复温后继续监护2448小时。,多发伤累积器官多易发生休克,休 克提问,休克（Shock）是各种原因引起的全身有效循环血容量不足，导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的临床综合征。,休 克休克,病因分类： 低血容量性休克（失血性、创伤性休克） 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克,休 克 监 测提问,护 理,基础护理,专科护理,管 道 护 理,置管时间,记录,观察,无菌,通畅,固定,与急诊室、病房护士交接： 病人基本信息、诊断、转入原因； 入院后病情发展及主要处理措施； 本次病情变化过程、表现、处理及效果； 转入时病人神志、生命体征、管道（输液、引流）留置及通畅情况、皮肤、特殊用药等 与手术室护士交接： 麻醉方式、手术名称 术中生命体征、输液（血）及出血量、尿量及带入液量 术中置入管道名称及护理要点； 转入时病人神志、生命体征、管道是否通畅、皮肤、特殊用药等,交 接 病 人,护 理 问 题,低效性呼吸型态 清理呼吸道无效 有误吸的危险 电解质紊乱 感染 营养失调-低于机体需要量 有压疮的危险 有管道滑脱的危险 潜在并发症-呼吸机相关肺炎，脑疝 体温过高 有冻伤的危险 有皮下气肿的危险 便秘,谢谢！,
