糖尿病酮症酸中毒病人护理查房,轮转护士精要.ppt
糖尿病酮症酸中毒病人 的护理查房,急诊科 轮转护士：王芬玲 王丽芬 樊文婷,护理查房目的：,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,酮症酸中毒定义：,DKA诱因,急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等） 创伤、手术、妊娠、分娩 胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗 胰岛素泵使用不当或发生故障 精神应激 有时可无明显诱因,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,DKA发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,DKA临床表现：,三多一少症状加重； 糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。 脱水症状 脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 低热 白细胞升高,DKA实验室检查,血糖：一般在16.733.3mmol/L，甚至更高。 血酸度（代偿期：pH正常范围；失代偿期：pH7.35。） 尿糖强阳性 尿酮阳性 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱：血钾、血钠正常、升高或降低；血磷、血镁可低于正常 。 外周血象升高：Hb可增高；WBC在无感染的情况下可增高，提示血液浓缩。,DKA治疗,目的： 1、降血糖，消酮体 2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放 3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态 原则：及时、合理、个体化,DKA抢救措施,1、补液，恢复细胞内、外液容量； 2、补充胰岛素； 3、补钾； 4、纠正酸中毒； 5、抗感染; 6、监测病情； 7、消除诱因，防治并发症。,首要！极其关键！,1.补液,补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先盐后糖，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS,2.胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。 小剂量胰岛素界定范围： 110 u / h或 0.050.1u / kg ·h ，56 u / h为常用 有效剂量。 给药途径：持续静滴，目前首选。 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。,3.补钾,补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。 因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,4.补碱,PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。 当PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,5.抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,6.监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化 每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量 每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,7.积极治疗各种并发症,休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿,1.病史 患者，男，48岁。患者自诉于入院前一天无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸急促，意识清，精神欠佳，无发热、寒战，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适症状；患者为求进一步诊治遂就诊于急诊科，患者既往有糖尿病病史。急测末梢血糖大于33.3mmol/L.,典型病例：,2.查体 ： T37，R26次/分，BP131/85mmHg，P139次/分，律齐，双肺呼吸音粗，呼吸频率快呈深大呼吸，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,3.辅助检查（急查）,动脉血气分析：K+：5.8mmol/L PH：6.98 葡萄糖：27.6mmol/L 血生化：CO2：1.2mmol/L Na+：133.5mmol/L Cl：94.10mmol/L Ca2+ ： 1.83mmol/L 血常规：白细胞：20.70 （410）×109/L 尿常规： 尿糖: (+) 尿酮体: (+ +) 尿比重1.030 酸碱度：5.0 （5.5-7.5）,诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）,4.治疗 遵医嘱予补液、降糖、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。,5.病情进展及诊疗救治,02:45 T：37 P:139次/分 R:26次/分 BP:131/85mmHg 患者因气短来诊，扶入，既往有糖尿病病史。 末梢血糖33.3mmol/L。立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗。 NS 500ml ivgtt NS 50ml+RI50U 5ml/h静脉泵入,04:20 P：111次/分 R：20次/分 BP：112/58mmHg 血糖27.6mmol/L，血常规回报白细胞：20.70×109/L,复查生化，尿常规，酮体2+，碱性磷酸酶159.30U/L,谷氨酰转肽酶244.40U/L，尿素氮10.27mmol/L，肌酐85.2umol/L，GLU33.80mmol/L，CO21.5mmol/L 遵医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。 NS 250ml+ 头孢唑肟钠4g ivgtt RI泵入调为4ml/h NS 500ml+10kcl1.5g ivgtt,06:20 血糖14.9mmol/L,RI泵入调为3ml/h 07:00 血糖10.1mmol/L,RI泵入调为1.5ml/h 08:10 血糖9.5mmol/L,停泵，NS 500ml+RI8U ivgtt,尿量共500ml 10:40 血糖10.8mmol/L 13:30 血糖8.8mmol/L NS 250ml+丹红30ml ivgtt 14:30 COAA 250ml ivgtt 16:30 血糖6.0mmol/L, COAA 250ml ivgtt 5GS500ml+一组能量 ivgtt 17:30 T:36.5 P:90次/分 R:17次/分 BP:125/68mmHg , 测末梢血糖16.8mmol/L,遵医嘱停心电监护，转入内分泌科继续治疗。,P1 低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关 I1 1)卧床休息,吸氧,专人守护。 2)迅速建立静脉通路,双管补液。 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染, 消除诱因。 4)随时监测生命体征和血糖变化。 5）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 O1 患者呼吸频率变慢，呼吸形态恢复正常。,6.主要护理问题,P2 有体液不足的危险：与血糖升高、尿渗透增高有关 I2 1)立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入。 2)鼓励病人主动多饮水,特别是发生呕吐、严重感染、腹泻时应保证足够的水分。 3)准确记录出入量。 O2 病人主诉口渴缓解,P3 活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。 I3 1)积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱。 2)把病人经常使用的物品放在其伸手可及处。 3)必要时协助病人自理。 4)给予心理支持和鼓励。 O3 病人表示活动时能够耐受。,P4 知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及DKA的预防和自我护理有关 I4 1)宣教疾病相关知识，增加对疾病的认识。 2)掌握自我监测方法。 3)提高自我护理能力。 O4 在护士的正确指导下，患者知道如何预防DKA。,P5 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。 I5 1）当血糖下降，神志转清后，可给予流质或半流质糖尿病饮食以满足机体的需要量，增强皮肤弹性。 2）穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。 3）注重保暖，避免烫伤。 4）保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。 O5 病人皮肤完好未发生压疮,P6 有并发低血糖的危险：与持续泵入胰岛素、不能进食有关； I6 1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖。 2）控制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。 3）告知低血糖的相关表现。 4）定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的泵入速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。 O6 患者无低血糖表现,7.该患者转运过程中的注意事项,1）转运前要保证生命体征平稳。 2）保持呼吸道通畅。 3）必要时吸氧。 4）保持静脉通畅。 5）必要时心电监护。 6）途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化。,8.健康宣教,1、慎起居，注意防寒保暖。 2、合理控制饮食，多饮水，饮食定时定量有规律，多吃绿叶蔬菜、豆类、低脂肪、富含蛋白质的食物，禁食高糖、高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。 3、坚持长期而有规律体育锻炼，一般采用需氧运动，步行、打太极、骑自行车、健身操、家务劳动等，活动前必须有少量进食，活动量不宜过大，时间不宜过长，以1530 min为宜。 4、注意个人卫生，预防感染 。糖尿病病人抵抗力下降，易合并感染，应定时擦身、沐浴，保持皮肤清洁。 5、保持良好的情绪，指导家属配合患者调节情绪。,6、 合理用药 （1）按时服药，不能随意增减。 （2）应用降糖药时，随身携带甜点，在出现头昏、心悸、多汗、饥饿等低血糖反应时立即服用。 7、定期自我监测 （1）有规律的监测血糖，定期监测体重、糖化血红蛋白、眼底等。 （2）定期门诊复查，外出时随身带糖尿病治疗情况卡及联系方式。,急诊处理,1.提问： 低血糖有哪些临床表现？ 回答：由多种原因导致血糖值2.8mmol/L引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖等，症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。,知识巩固与问答,2.提问：胰岛素的分类？ 回答： 超短效胰岛素：起效时间1015min，峰值时间12h，作用时间46h； 短效胰岛素：1560min，峰值时间24h，作用时间58h； 中效胰岛素：起效时间2.53h，峰值时间57h，作用时间1316h； 长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间23h，无峰值时间，作用时间24h。,
