《外科感染2012》ppt课件.ppt

2008-3-24,潍坊医学院外科教研室 刘立群,1,外科感染 外科学教研室 邱玉金,目 的 要 求,（一）掌握外科感染的病因与治疗 （二）掌握脓毒症的诊断和治疗 （三）掌握破伤风的临床表现、预防、诊断和治疗 （四）熟悉浅部组织化脓性感染的临床表现和治疗 （五）熟悉手部急性化脓性感染的临床表现和治疗，抗菌药物的应用原则,第一节 概 论,外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染 这类感染临床多见，需注意防治 特点：混合 局部症状明显 化脓，需外科处理,定 义,分 类,（一）按病菌种类分 （二）按病程进展分 （三）按发生条件分 病因机会性感染、二重感染、院内感染等,按 病 菌 种 类 分,按病菌种类分 、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病 、特异性感染 指一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等,按 病 程 分 类,按病程进展分 1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类 2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核 3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致,按 发 生 条 件 归 类,按发生条件分 1、原发性感染(primary infection) 伤口直接污染造成的感染 2、继发性感染(Secondary infection) 在愈合过程中造成的感染 3、外源性感染: 病原体由体表或外环境侵入造成的感染 4、内源性感染: 病原体经空腔脏器（肠道、胆道、呼吸道、泌尿道）侵入造成的感染,按 发 生 条 件 分 类,1、条件性（机会性）感染: 当人体局部和/或全身抗感染能力降低，栖居于人体但不致病的菌群可以变成致病菌，所引起的感染称为条件性感染 2、二重感染 (菌群交替症) (superinfection): 在抗菌药物治疗原发感染时发生的新感染（如耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、白念珠菌） 3、医院内感染(Nosocomial infection)发生在医院内的一切感染，包括外原性感染及内原性感染,病 菌 的 致 病 因 素,1、粘附因子:附着于组织细胞；荚膜或微荚膜（抗拒吞噬） 2、病菌的种类和数量: 健康个体,伤口污染的细菌105感染 3、胞外酶、外毒素、内毒素 胞外酶: 蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶，玻璃质酸酶 外毒素: 溶血素，肠毒素、痉挛毒素 内毒素: 细菌细胞壁的脂多糖（激活补体、凝血系统。发热、白细胞、休克）,宿 主 的 抗 感 染 免 疫,1、天然免疫 宿主屏障：皮肤、粘膜、抑菌物质，正常菌群阻止在上皮表面的粘附 吞噬细胞与自然杀伤细胞NK： 单核-巨噬细胞和中性粒细胞。前者吞噬病原体和异物，分泌细胞因子，介导炎症。后者富含溶酶体酶、过氧化物和杀菌物质，能直接吞噬病原菌和释放多种毒性物质杀灭化脓菌。 补体：激活-溶细胞、趋化炎性细胞、 协助抗体溶菌 细胞因子：招引补体、抗体、免疫细 胞集中于炎症部位,宿 主 的 抗 感 染 免 疫,2、获得性免疫 巨噬细胞吞噬病原体释放抗原分子，直接激活B细胞，或经抗原提呈细胞传递激活T细胞 T细胞免疫：细胞毒性T细胞、TH1 TH2 B细胞免疫:B细胞-浆细胞-抗体 免疫记忆：再次感染-T B细胞-抗感染,人体易感因素,局 部 情 况,1.皮肤或粘膜缺损 2.管道阻塞 3.局部组织血流障碍或缺血，吞噬细胞不能到达病变部位 4.异物或坏死组织的存留，吞噬细胞不能发挥作用 5.导管处置不当，病菌侵入,全 身 性 抗 感 染 能 力 降 低,严重的损伤或休克 、糖尿病、尿毒症、肝功能不良 肾上腺皮质激素、化疗、放疗营养不良、低蛋白血症、白血病、白细胞过少 老年人、婴幼儿 艾滋病,条件性感染,1、机会性感染： 局部或全身抵抗力低-栖居于体表的细菌感染 2、二重感染： 光谱或联合应用抗生素，原来的治病菌抑制，耐药菌繁殖感染。,病 理,（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎症介质形成，血管通透，炎性细胞吞噬。病灶内活菌、血细胞、死菌、组织崩解物混合成脓肿，局部表现红、肿、热、痛。 炎症介质、细胞因子、毒素进入血液引发全身反应。 病变的演变： 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩展：菌血症；脓毒血症 4、转为慢性炎症：病菌大部分消灭，少量残存。,病 理,（二）特异性感染 1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿 2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者产生痉挛毒素致肌痉挛，局部炎症少，不影响伤口愈合；后者产生多种毒素使血细胞和肌细胞迅速崩解，组织水肿产气，病变迅速扩散，全身中毒严重。 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,临床表现,1、局部症状：表现红、肿、热、痛和功 能障碍。 2、器官、系统功能障碍：尿急痛、黄疸、 腹痛 3、全身症状：热、呼吸心跳快，头痛;尿 少，神志不清 4、特殊表现： 破伤风、气性坏疽、炭疽,诊 断,(一) 临床检查 1、全身状态：生命体征、营养、休克 2、局部表现：红、肿、热、痛 3、相应系统障碍： 4、特异表现：破伤风肌痉挛；气性 坏疽捻发音 5、相关病史 (二) 实验室检查：12000或4000 病菌鉴定：1.革兰染色 2.细菌培养 3.免疫学、分子生物学监测 （三）影像检查：超声、X线、CT/MRI,预 防,（一）防止病原微生物侵入 1、实施卫生管理；严格消毒灭菌 2、 无菌操作、正确处理创口 （二）增强机体的抗感染能力 1、改善营养状况 2、治疗原发病 3、使用特异性免疫（如TAT） 4、合理使用抗生素 （三）切断病原菌传播环节,治 疗,原则：消除感染原因和毒素，制止细菌生长，增强人体抗感染能力和组织修复。 (一) 局部处理 1、保护局部，避免扩散 2、浅部：湿敷、理疗、引流 3、深部：手术切开引流 (二) 抗感染药物的应用：根据菌种选择 较轻或局限者口服，较大或扩展趋势者全身用药 (三) 改善全身状况：休息、水电酸碱平衡、营养、输血、降温解热保暖、,第二节 浅部化脓性感染,疖,胸前壁疖,疖,单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见 临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,多个散在疖肿，中央有白色脓头,疖,无头疖,诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断： 1.痤疮合并感染：顶端有凝脂 2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常 3.痈：病变范围大 防治： 1.初期：理疗外敷 2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等 3.应用抗生素,痈,指邻近多个毛囊及周围组织的急性 化脓性感染，以金萄菌多见 临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见 诊断：诊断较容易,预防：与疖同 治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理 A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散) B.成脓后“十”字切开,皮 下 急 性 蜂 窝 织 炎,指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见 临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大 新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓 颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重 产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,诊断 根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断 1、硬皮病：皮肤不红，体温不高 2、小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 3、气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊 防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗,丹 毒,皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡 临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿” 治疗：应用抗菌药物,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,淺部急性淋巴结炎 和淋巴管炎,链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位 临床表现 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,第三节 手部急性化脓性感染,甲沟炎和指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,治疗,第四节 全身性外科感染,脓毒症 感染引起全身性炎症反应，体温、循环、呼吸等明显改变 菌血症 是脓毒症的一种，血培养出病原菌，但不指一过性的如拨牙，临床有明显感染症状者。 病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低。 静脉导管感染 肠源性感染：危重病人，肠粘膜屏障功能低下或衰竭，肠内致病菌和毒素位移而致肠源性感染,常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系。主要毒性在于内毒素，抗生素能杀灭细菌，但对内毒素介导的多种炎症介质无能为力，炎症复杂严重，可三低（低温、低白细胞、低血压）和感染性休克。 2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌 3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染 4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染,常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系。主要毒性在于内毒素，抗生素能杀灭细菌，但对内毒素介导的多种炎症介质无能为力，炎症复杂严重，可三低（低温、低白细胞、低血压）和感染性休克。 2、革兰氏阳性菌 金萄菌：易多重耐药，易血液传播，形成转移性脓肿，症状严重或休克。 表萄菌：易粘附于导管，包埋于粘质中，可避免机体的防御和抗生素作用。 肠球菌：人体常住菌，不易找到原发灶,厌氧菌感染的脓液具有特殊的腐臭味，以往常被认为是大肠杆菌的特征，现已证明，大肠杆菌产生的脓液并无臭味，恶臭的脓液实际上是厌氧菌引起。一般细菌培养不能检出，需厌氧培养，多数（2/3）有需氧菌感染。 真菌感染：条件感染 1.长期应用抗生素 2.基础疾病应用免疫抑制剂和激素 3.长期留植静脉导管,临床表现,1、脓毒症主要表现：1）寒战高热40-41度或低温；2)头昏头痛呕吐甚至谵妄；3)心率快、脉细、呼吸急；4)肝脾大 实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌 2、革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿,临床表现,3. 革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。 4. 真菌：多为二重感染。迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养） 治疗： 1、原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流 2、抗菌药 早期联用足量，根据结果调整 3、支持治疗 补充血容，纠正低蛋白 4、对症处理 高热，水电酸碱平衡,第五节 有芽孢厌氧菌感染,破伤风tetanus,病因与发病机制1,破伤风杆菌为G +厌氧梭状芽孢杆菌，属专性厌氧菌 破伤风杆菌经伤口侵入机体外毒素:痉挛毒素、溶血毒素,病因与发病机制2,1、损伤后、疖、甲沟炎，虫蛇咬伤，打针、拔牙 2、产后 3、隐源性破伤风cryptogenic tetanus:占14.2%,痉挛毒素(神经亲和力) 沿神经内膜和外膜的淋巴间隙或运动神经的神经轴上行脑干和中枢神经系统抑制突触释放抑制性神经介质随意肌紧张、痉挛，交感神经兴奋血压心率体温自汗,临床表现 (1),1、潜伏期: 7天，个别1-2天，有的-月-年清除异物时 2、前驱症状: 乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进 3、典型症状:肌紧张性收缩基础上的阵发性强烈痉挛。 口-面表情肌-颈项-胸-背-四肢-膈肌,临床表现 (2),牙关紧闭、苦笑、角弓反张、肌肉断裂、骨折，可因轻微刺激引发。 发作持续数秒或数分，间歇期长短不一 发作时神志清楚，表情痛苦。 呼吸困难、心力衰竭、肺部并发症而死亡 病程:3-4周,诊断和鉴别诊断 (1),1、诊断: 临床表现外伤 2、鉴别诊断 化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，可高热呕吐，脑脊液检查 狂犬病：狗猫咬、吞咽肌痉挛为主、不能咽水、听水声或看见水立即痉挛。 子痫、癔病,预 防,1、自动免疫: 注射破伤风类毒素 2、伤口处理 3、被动免疫: 注射破伤风抗毒素（TAT）,1500-3000U,治 疗1,综合治疗: 清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症 1、伤口处理 2、抗毒血清 TAT，1万-6万U，i.m & i.v 人体免疫球蛋白（TIG H）3000-6000U,治 疗 2,3、控制和解除痉挛: 中心环节 安定 10 mg, i.m, q4h或q6h 10%水合氯醛 10ml/次 口服 或 30ml/次，灌肠 q4h 或 q6h 冬眠号（氯丙嗪、异丙嗪 aa 50 mg，哌替啶100 mg 5%GS 250ml）IV 2.5%硫喷妥钠0.25-0.5g/次，缓慢静注,治疗 3,4、保持呼吸道通畅、防治并发症: 骨折、舌咬伤、褥疮，等 5、全身支持疗法: 水、电解质、营养平衡 6、抗生素疗法: PN 80-100万U i.m q4h-q6h 7、加强护理,gas gangrene,气 性 坏 疽,气性坏疽,定义: 梭状芽孢杆菌感染导致的肌坏死或肌炎，一种迅速发展的严重感染，肌肉广泛坏死，预后严重 致病菌: 产气荚膜梭菌、水肿杆菌、溶组织杆菌，等,气性坏疽,病因: 开放性骨折、深层肌肉广泛性挫裂伤；下肢、结肠、胆囊手术产气荚膜梭菌(39-83%)、水肿杆菌(32-48%)、败血杆菌(4-24%)、溶组织杆菌 少见、异常严重的感染,气性坏疽,发病机理: 创伤+产气荚膜杆菌外毒素，酶(坏死性溶血毒素、胶原酶、透明质酸酶、纤溶酶、脱氧核糖核酸酶) 溶血、局部组织广泛坏死、恶性水肿和严重毒血症皮肤“木板样”，肌肉砖红色如“熟肉”,气性坏疽临床表现,1、潜伏期: 1-4 d，8-10h，5-6 d 2、局部表现: 伤口剧痛，皮肤苍白紧张发亮紫红色黑色、水泡、恶臭液体、皮肤念发音;整个肢体水肿、变色、坏死,气性坏疽临床表现,3、全身表现: 外毒素性毒血症，极度软弱、烦躁不安伴恐惧感或欣快感、神志清醒、皮肤苍白、出冷汗、脉率100-120/min；溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒,诊断与鉴别诊断,诊断 1、伤口周围触诊念发音 2、渗液涂片G+粗大杆菌 3、X线肌群内气阴影,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1、食管、气管等手术、损伤后的皮下积气 2、一些兼性需氧菌（大肠杆菌、克雷白菌）感染少量气体，无特殊臭味 3、厌氧链球菌蜂窝织炎、肌炎,气性坏疽预防,严重损伤、挤压伤 1、尽早彻底清创 2、早期大剂量 PN、甲硝唑 iv,气性坏疽治疗,1、手术治疗: 急症清创 2、抗生素疗法: PN 1000 万U/d；甲硝唑 3、高压氧治疗 4、全身支持疗法,获得性免疫缺陷综合征病人与外科感染 aids,外科应用抗菌药的原则,抗菌素的应用原则,不是所有感染都需应用抗菌药物 较严重的急性炎症 必须正确的预防性用药： 潜在感染者 手术预防用药：麻醉时静滴或术前2H肌注，手术时间长可追加，术后24H停药。,适应症,1、未局限化的外科感染 2、结合手术治疗外科感染: 腹膜炎、化脓性胆管炎、气性坏疽,给药方法,1、途径: 严重感染 静脉给药 分次较好；感染较轻 口服或肌注给药 2、剂量: 高于血清最低抑菌浓度(MIC); 通常采用成人标准剂量; 儿童按体表面积计算; 3、抗菌素剂量间隔: 一般选择3-4倍的药物半衰期( t1/2),药物的选择和使用,目的是抗菌，选用的药物要针对病原菌 理想用药是根据细菌培养和药敏实验选择或调整抗生素： 1、青霉素类抗菌素 2、头孢菌素类抗菌素 3、氨基甙类抗菌素 4、大环内酯类抗菌素 5、喹诺酮类抗菌素 6、抗真菌药物,适应症,微生物检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效在早期。 经验治疗：感染部位、局部情况、 病情分析 根据药物在组织分布能力选择：是否透过“血脑屏障” 细菌培养与药敏试验,谢 谢,