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手足口病相关知识培训 Hand, Foot and Mouth Disease HFMD,关于手足口病,由多种病毒引起： A组柯萨奇病毒（CoxA） 埃可病毒（Echo）的某些血清型 肠道病毒71型（EV71） EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。 本次的EV71病毒，嗜神经系统，嗜脑干。,关于手足口病卫生部颁布了三个相关指南,手足口病预防控制指南（2008年版） 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（ 2008年版） 医疗机构手足口病诊疗技术指南（试行）,二、留观或住院指征 1、留观指征。 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。 发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在 4天以内； 疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高； 发热、精神差。,2、住院指征 具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。 精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安； 肢体抖动或无力、瘫痪； 面色苍白、心率增快、末梢循环不良； 呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。,危重症病例存在以下特点: 1 、年龄3岁。 95%以上的重症病例年龄小于3岁， 死 亡病人平均年龄 1 . 5岁左右。 2 、无皮疹或皮疹不典型。 大部分危重症病例皮疹细小且数量少， 需仔细查找才能发现; 部分危重病例无皮 疹， 而普通病例往往皮疹典型。,3、NS受侵犯、快速加重。 患儿出现呕吐、嗜睡、四肢反复抖动、 震颤时应高度重视，可能短期内加重。 4 、外周血白细胞升高。 可达20. 0 ×10 9 / L ，中性粒细胞比例 也达0.6 0.7以上，系强烈应激，成熟 池释放。 5、血糖升高。8-35 mmol/L,7 、呼吸中枢受损：呼吸急促或呼吸困难，节律不整。 呼吸节律不规则提示脑干脑炎； 呼吸急促提示早期间质性肺水肿，肺泡扩张受限，神经源性肺水肿即刻发生， 呼吸困难、紫绀、口吐泡沫提示肺水肿。 可早于影像学检查的变化，是插管机械通气的指征。,9、肺水肿表现 : 早期表现呼吸浅促、 困难， 烦躁、 心率增快; （卫生部专家认为本阶段应该上机） 后期出现口唇紫绀， 口吐白色、 粉红色或血性泡沫液( 痰) ， 肺部可闻及痰鸣音或湿锣音。 从呼吸急促到血性泡沫痰的过程非常短暂。氧合指数呈进行性下降。,8 、持续高热。 普通病例一般中低热， 高热提示中枢性发热和外周循环关闭， 多伴有肛腋温差增大， 为重症的早期征兆。,其他,10、心率明显增快及高血压。 心率：最高可达160240次/ 分。 血压：可达 160170 / 85 110 m mHg， 而 四肢末梢循环差。 与体温升高、 缺氧和循环灌注无关， 与交感神经高度兴奋有关。,11、 末梢循环不良。 四肢发凉、 皮肤花纹、 毛细血管再充盈时间往往延长( 3 5 ) ， 可有口周紫绀， 而SaO29 5%。 注意观察肢体出现冰冷和皮肤花纹的范围， 范围越广、 程度越重， 预后越差。,基本危险因素,1、年龄5岁； 2、发热3天或持续高热； 3、出现精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、震颤、肢体无力等中枢神经系统症状。 4、血常规白细胞计数增高（15×109/L或者 2×109/L）； 5、血糖轻度增高； 6、肢体循环不良。 出现两项以上者收入专门观察室，经治疗无改善，尤其出现第3、6项者收住院。此部分患儿需要密切观察病情变化。,中国实用儿科杂志，2009（6）,危重症危险因素,主要指标 1、出现呕吐、精神差、易惊、肢体抖动、震颤、无力等中枢神经系统症状，意识障碍严重或进行性加剧； 2、末梢循环不良严重者（毛细血管再充盈时间延长、大理石纹）； 3、心率明显增快、高血压、低血压； 4、出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，X线胸片提示肺部改变； 5、年龄小于5岁。,中国实用儿科杂志，2009（6）,危重症危险因素,次要指标 1、持续高热 2、血白细胞计数增高或者中性粒细胞比例增高或者白细胞计数减少； 3、血糖明显增高。 符合主要指标1项，次要指标1项以上考虑为危重症，收入ICU。,门诊病人分诊流程,1、分诊护士首先询问并观察口腔、手足有无皮诊，测体温有无发热，并在门诊病历上记录好体温度数。 2、如有上诉症状者先由分诊护士开具血常规、微量血糖检查单，并分诊到检验科检查； 3、检查结束后，将疑似病例分诊到相对隔离诊室就诊。 4、如患儿有精神差、嗜睡、四肢抖动、震颤、频繁呕吐等神经系统症状、白细胞15×109/L或2×109/L、血糖增高时安排优先就诊。,EV71病毒感染的应对策略,提高对本病的警惕：早期发现重症病例，早期治疗。 对发热小儿常规筛查血常规、血糖。 胸片。 没有禁忌症者，放宽激素治疗。 甲强龙12mg/kg； 地米0.20.5 mg/kg；氢化可的松 35mg/kg。 常规询问并密切观察有无呕吐、精神差、四肢抖动、软瘫等神经系统症状。 一旦有神经系统症状，立即给与相应治疗并联系转诊。,重症EV71病毒感染的处理,大剂量甲基强的松龙冲击：2030 mg/kg iv 降颅压：甘露醇 5 ml/kg.次，q468h。 速尿：1 mg/kg 与甘露醇交替使用 3%Nacl 3 ml /kg , + 白蛋白。 IVIG：1g/kg，qd×2天，病情需要时用3天。 2g/kg，qd×1天 强心剂：心率加快者使用西地兰。 0.030.04mg/kg，首剂1/2，余量必要时隔68小时分两次给与。 第二天后如果有必要，可以给与1/4饱和量/天。,心血管保护： 米力农: 0 . 3 5 0 . 5 ug /kg .分 有循环衰竭者用： 多巴胺/ 多巴酚丁胺：多巴胺510ug / kg . 分； 也可加用山莨菪碱0.31mg/kg, 1530 分钟重 复，至四肢温暖后加大间隔； 或东莨菪碱：0. 010.1 mg/次，1030分钟次。 酚妥拉明：25 ug /kg.分 液体疗法：6080ml/kg/天，总张力1/41/3张。 抗休克扩容：2:1液体 或者生理盐水20 ml / kg ，2030分钟滴完，可用23组。,应激性高血糖： 如血糖10 mmol / L，1u胰岛素/4g葡萄糖。 如血糖15 mmol / L，胰岛素0.030. 05 u / ( k g · h ) 。 出现低血糖而损伤脑细胞，应密切监测，低血糖时即补充葡萄糖。 持续高血糖者预后不良。,其他：降温、抗惊厥、保护胃粘膜等。 早期上呼吸机。 插管的指征： 呼吸频率增快、 呼吸困难、 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、 G C S评分8 分，而肺部罗音、肺泡水肿和肺出血是后期表现。,广西专家组建议：辅助呼吸应当作为治疗手段而不是抢救手段，在肺水肿时要适当提高PEEP（810 ）。 动脉血气上机指标： 急性呼吸衰竭：PaCO2 6070 mmHg pH 7.207.25 吸入60%氧： PaPO2 50mm Hg,呼吸机初始参数： 参照ARDS的保护性通气模式，采用快频率、小潮气量、高PEEP和满足小潮气量的PIP 。 PEEP 8101220 cm H2O 潮气量 6 8 m l / k g PIP 2030 cm H2O 氧浓度：85100； 逐渐减低。 呼吸频率：2040 次/分 吸气时间：0.60.8 秒,存活病例大多数8 12 h内 X线胸片改善， 2472 h 基本恢复； 多数病例在给予高PEEP治疗的48h内， 肺水肿继续加重， 在8 12h 后逐渐改善。,脱机指征,达到呼吸机治疗目的，患儿自主呼吸平稳，循环稳定，无缺氧指征，可以脱机。 神志清醒可不作为脱机指征。 自主呼吸有力，咳嗽反射好，血气正常的情况下顺利脱机。 气道分泌物多者可适当延长拔管时间。本组l例患儿脱机后24 h拔管。 脱机前要将PEEP减至4 cm H20以下，氧浓度减到 40以下。,小结：小儿危重患者的早期发现 1、年龄小于3岁； 2、持续高热不退； 3、末梢循环不良； 4、呼吸、心率明显增快； 5、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6、外周血白细胞计数明显增高； 7、高血糖； 8、高血压或低血压。 胸片有肺炎表现,早期应对,提高对本病的警惕： 对发热小儿常规筛查血常规、血糖。 胸片。 没有禁忌症者，放宽激素治疗。 常规询问并密切观察有无呕吐、精神差、四肢抖动、软瘫等神经系统症状。 一旦有神经系统症状，立即给与相应治疗并联系转院。,重症病例,大剂量甲基强的松龙 甘露醇+速尿 IVIG 多巴酚丁胺、酚妥拉明、山莨菪碱、东莨菪碱等 西地兰 米力农 其他：抗病毒、预防感染 呼吸机,一、临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 1、诊断依据 以发热、手、足、口、臀部出现斑丘 疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道 感染症状。 部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或 疱疹性咽峡炎。, 重症病例可出现神经系统受累、呼吸及 循环衰竭等表现； 实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖 增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、 胸部X线检查可有异常。,2、确诊依据：在临床诊断基础上 EV71核酸检测阳性、 分离出EV71病毒 或EV71 IgM 抗体检测阳性， EV71 IgG 抗体4倍以上增高或由阴性转 为阳性。,三、小儿危重患者的早期发现 1、年龄小于3岁； 2、持续高热不退； 3、末梢循环不良； 4、呼吸、心率明显增快； 5、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6、外周血白细胞计数明显增高； 7、高血糖； 8、高血压或低血压。 胸片有肺炎表现,四、临床治疗：包括4个阶段的治疗。 （一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 观察有否重症表现。,（二）神经系统受累阶段。 1控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予；,3.酌情应用糖皮质激素治疗： 甲基强地松龙 12mg/（kg·d）； 广西专家组建议： 有CNS、肺水肿510mg/（kg·d）； 呼吸循环衰竭者1020mg/（kg·d）； 氢化可的松 35mg/（kg·d）； 地塞米松 0.20.5mg/（kg·d），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；,4其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5严密观察，密切监护，注意严重并发症。,（三）心肺衰竭阶段。 1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP（峰压） 2030cmH2O，PEEP（呼气终末压） 48cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。,4在血压稳定的情况下，限制液体入量； 5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6药物治疗。 应用降颅压药物； 应用糖皮质激素治疗； IV Ig使用；, 血管活性等药物的应用：根据血压、循 环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、 米力农等药物；酌情应用强心、利尿药 物治疗；（广西专家组推荐：循环不好者可用山莨菪碱或 东莨菪碱） 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、 洛赛克等； 退热治疗；, 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注 射胰岛素； 惊厥时给予镇静药物治疗； 有效抗生素防治肺部细菌感染； 保护重要脏器功能。 抗病毒药物的使用：卫生部方案未提及。广西专家组不推荐使用更昔洛韦、阿昔洛韦及中药针剂。可试用病毒唑。,（四）生命体征稳定期。 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1. 做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2. 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 3. 功能康复治疗或中西医结合治疗,五、疫情报告 1、纳入丙类传染病管理。 2、在传染病报告卡中“其他法定管理 及重点监测传染病”一栏中填报。 3、应于24小时内进行网络直报，或者于24 小时之内寄送出传染病报告卡。 4、如为实验室诊断病例，则应在报告卡片 “备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。,（三）医疗机构的预防控制措施 1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并 专辟诊室（台）， 候诊及就诊等区域应 增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿 式清洁方式； 2. 医务人员诊疗病人后，均应认真洗手或对 双手消毒；,3. 诊疗病人过程中使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒； 4. 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗； 5. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；,6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物 品要进行消毒处理； 7. 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。,广西专家组及卫生厅意见小结： 1、重视收治、观察 2、严格把握诊断 3、治疗上： 激素使用 IV Ig 的使用 抗病毒药物的使用 6542类药物的使用 呼吸机的使用,