2019药理学精品教学（汕头大学）全身麻醉药与局麻药.ppt

局部麻醉药与全身麻醉药,汕头大学医学院药理学教研室 张艳美,Objective,掌握局麻药的药理作用及机制；掌握局部麻醉方法；掌握复合麻醉的概念及常用方式； 熟悉常用局部麻醉药的主要作用特点；熟悉常用吸入麻醉药的主要作用特点； 了解吸入麻醉药的分期；了解常用静脉麻醉药的主要作用特点。,局部麻醉药 Local anaesthetics,局部麻醉药简称为局麻药，是指局部应用于神经末稍或神经干，能暂时地、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使局部的感觉(痛觉、压觉、温觉等)消失的药物。,药理作用与机制 1.局麻作用 (1)局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉（痛、温、触、压觉）消失，产生麻醉作用。,(2)高浓度(大剂量)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中枢神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用。,(3)局麻药对神经纤维的作用：提高神经纤维的兴奋阈(或电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性全部丧失而产生麻醉作用。,(4)神经纤维的种类对局麻药作用的影响： 局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性。 粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大;细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。 （有髓神经较之相同直径的无髓神经易被阻断）, 神经纤维末稍、神经节及中枢神经系统的突触部位最敏感。 交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。,在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是： 持续性钝痛 短暂性锐痛 冷觉 温觉 触觉 压觉 运动麻痹 神经冲动传导恢复顺序则方向相反,作用机制 稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。 亲脂性、非解离型是透入神经的必要条件，透入神经后则须转变为解离型阳离子才能发挥作用。,2.吸收作用及不良反应 局麻药所需要的作用是局部作用，如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用。吸收作用可引起全身反应，这实际上是局麻药的不良反应或毒性反应。,(1) 中枢神经系统 局麻药对中枢的作用是先兴奋，后抑制。表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等兴奋症状。中枢过度兴奋后转为抑制，出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。,原因：局麻药对中枢抑制性神经元的抑制作用比兴奋性神经元强，药物首先对大脑皮层抑制性神经产生抑制作用，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋。 处理：地西泮静脉注射，加强大脑皮层边缘系统GABA能神经的抑制作用，可防止惊厥发生。,(2) 心血管系统 抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞Na+内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。 扩张小动脉，血压下降。 局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。,(3) 过敏反应，变态反应 荨麻疹，支气管痉挛，喉头水肿。普鲁卡因可引起过敏反应，用药前皮试。另注意询问变态反应史及家族史。,防止毒性反应： 1.控制总量。 2.为防止局麻药的吸收及延长局麻药的作用时间，常在局麻药液中加入少量肾上腺素（手指、足趾及阴茎等末稍部位禁用）。 3.避免将局麻药注入血管及炎症组织。,局部麻醉方法 1.表面麻醉(Surface anaesthesia) 将药物涂于粘膜表面，使粘膜下神经末稍麻醉。用于眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜浅手术的麻醉。 穿透性强：丁卡因,2.浸润麻醉(Infiltration anaesthesia) 将药物注射到皮下或手术切口部位组织，使局部的神经纤维麻醉。 穿透性小、毒性低：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因。（可加肾上腺素） 优点：效果好，对正常机体功能无影响。,3.传导麻醉(Conduction anaesthesia) 将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经支配的区域麻醉。 普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 浓度高（常比浸润麻醉浓度大一倍）、用量较小，麻醉区域大.,4. 蛛网膜下腔麻醉,又称脊髓麻醉或腰麻 (Subarachnoidal anaesthesia)。 将药液注入腰椎蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根. 常用于下腹部和下肢手术。 解剖层次：皮肤 皮下组织 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜 蛛网膜下腔。 扩散与麻醉药比重、体位有关。,阻断脊神经根：交感神经纤维 感觉纤维 运动纤维 麻醉范围广，易进入中枢，吸收可扩张血管。 不良反应：头痛或脑膜刺激反应，严重者出现呼吸麻痹和血压下降。血压下降用麻黄碱预防。 药物：利多卡因、丁卡因和普鲁卡因,5. 硬膜外麻醉(Epidual anaesthesia) 将药物注射到硬膜外腔，通过扩散，使神经根麻醉。 解剖层次：皮肤 皮下组织 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜 肌松要求高的腹部手术：用浓度较高的溶液；对于肌松要求不高的下肢及腰部手术，用中等浓度的局麻药。,特点： 1.为临床常用的麻醉方法，适用于上下肢及腹部手术。 2.药物不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。 3.用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。 4.少量反复给药或加入微量肾上腺素。,6. 区域镇痛(Regional analgesia) 采用外周神经阻滞技术及镇痛药相结合的方法，通常与阿片类药物联合应用。,常用局麻药 普鲁卡因（Procaine） 特点： 1. 亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。1-3 分钟起效，维持时间：30-45分钟,加肾上腺素可延长至1- 小时。 2. 毒性小，安全范围大。,3. 避免与磺胺药物合并应用，因代谢物对氨苯甲酸（PABA）能对抗磺胺药物的抗菌作用。 4. 避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。 5. 过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。,丁卡因(Tetracaine) 特点： 1.作用快、强、持久，用药后1-3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2-3小时。,2. 粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉（用量大）。 3. 毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大10倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。,利多卡因(Lidocaine) 特点： 1. 与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。 2. 全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。,3. 毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。 4. 无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药。 5. 具有抗心律失常作用。,布比卡因(Bupivacaine) 特点： 1. 麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强4-5倍，可维持5-10小时。 2. 主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻。 3. 具有严重难于治疗的心脏毒性。,全身麻醉药 (General anesthetics),全身麻醉药：指能使意识和全身感觉都暂时可逆消失的药物。分为吸入麻醉药(Inhalational anesthetics)和静脉麻醉药(Intravenous anesthetics)。,吸入性麻醉药：是挥发性液体或气体的全麻药，经呼吸道吸入给药。 作用机制：“脂质学说”发展到“蛋白质学说”；与GABAA受体、NMDA受体、甘氨酸受体等有关。,吸入性麻醉药,麻醉分期：,第一期 镇痛期：麻醉开始到意识消失。 第二期 兴奋期: 兴奋挣扎，呼吸不规则，反射亢进，肌张力增高，血压升高，脉搏加快。 第三期 外科麻醉期：安静，血压呼吸平稳。分为四级，二级最为理想。 第四期 麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停止。,吸入麻醉药,常用药物,麻醉乙醚 优点： 1麻醉分期明显 2. 镇痛作用强 3肌肉松弛良好 4. 对肝肾毒性小对呼吸，血压几乎无影响。 缺点：诱导期与苏醒期较长，易发生意外，已很少用,异氟烷：心血管安全性大，但可致咳嗽、分泌物增加和喉头痉挛。,恩氟烷：可致惊厥。,氧化亚氮(N2O)：笑气。麻醉效价强度低，但安全性高。常作为辅助药与其他吸入麻醉剂合用。,麻醉诱导期平稳快速，深度易于调整。目前广泛使用。,静脉麻醉药：非挥发性全身麻醉药，由静脉注射给药。 一般适用于时间短、镇痛要求不高的小手术。临床常用于吸入全麻的诱导以及在复合全麻中应用。,静脉麻醉药,常用药物,硫喷妥钠：主要作为诱导麻醉和基础麻醉用。 氯胺酮：是NMDA受体非竞争性阻断药。适用于小手术，低血压患者的诱导麻醉和复合麻醉。,常用药物,丙泊酚:常被麻醉医生称为“牛奶”。普遍用于麻醉诱导、麻醉镇静及麻醉维持。 1.起效迅速,常规注药后15秒至30秒病人入睡. 2.经过平稳，持续时间很短，5分钟至10分钟病人即可苏醒. 3.苏醒完全，没有兴奋现象. 4.心血管和呼吸都有强烈的抑制作用.,复合麻醉,复合麻醉：同时或先后应用两种以上麻 醉药或其他辅助药物，以达到完善的手术 中和术后镇痛及满意的外科手术条件。,常用方式 麻醉前给药(Premedication): 麻醉前应用的药物 如地西泮、苯巴比妥；哌替啶；阿托品。 基础麻醉(Basal anesthesia): 过度紧张或不合作者（如小儿）进入手术室前先用大剂量催眠药，使进入深睡状态，在此基础上进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。,3. 诱导麻醉(Induction of anesthesia): 应用诱导期短的丙泊芬或硫喷妥钠（少用）等, 迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，后改用其它麻醉药物维持麻醉。 4. 低温麻醉：麻醉时合用氯丙嗪。 5. 神经安定镇痛术（Neuroleptanalgesia,NLA）：氟哌利多和芬太尼合用。 .合用肌松药 .控制性降压,师生互动： http:/pharm.med.stu.edu.cn/guest/ ymzhangstu.edu.cn,谢谢！,