肝癌的射频四消融治疗ppt课件.ppt
,射频消融在肝癌治疗中的 应用及评价,夏 锋 第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所,SWHB,内 容,一 RFA的原理 二 RFA的适应症 三 RFA的疗效 四 评价及展望,SWHB,一 RFA的原理,影像引导下肿瘤的原位高温灭活-凝固性坏死 针（D2mm)状工作介面（通道） 优点：微创 安全 可靠 价廉；并发症2-5% 死亡率0.1-0.5%,原发性肝癌RFA术前后,SWHB,大肿瘤(D3cm),残留率高,一 RFA的本质,本质（缺陷）：一次毁损体积有限（D=3-4cm),小肝癌,1cm安全边缘,SWHB,一 RFA的本质,二维视野，难于实时全面观察 偏差,SWHB,一 RFA的本质,难于实时修正 蒸汽彩超 CT平扫不可靠,蒸汽,蒸汽,蒸汽,SWHB,一 RFA的本质,影像技术难于发现小卫星灶,D1cm ,残留,术中超声（20-30%新病灶）,SWHB,一 RFA的本质,小肝癌最合适（D3cm) 大肝肿瘤（D3cm)差,原发性肝癌RFA术前后,SWHB,二 RFA适应症 上海 2010 国内专家共识,D3cm1-3个PLC可选RFA或手术切除(RCT,多中心，RFA特性） D3cm single 可手术的PLC首选外科治疗 RFA是无手术切除指征但可耐受RFA的D5cm PLC首选(3) 肝功能A/B，血小板5万，PT50%,TB50umol/l,腹水可消,二 RFA适应症,随机对照试验（50%） 中位生存时间11-20月,对症(20%) 生存期3月,BCLC 分期系统及HCC治疗策略,Sem Liv Dis 1999 to J Hepatol 2008;48:S20-S37,PS: performance status，ECOG体能状态评分 CP: Child-Pugh 评级,SWHB,二 RFA适应症 复发的小肝癌,肝癌切除术后复发 3cm3 , RFA首选 A：手术的选择 肝功能 B：复发的选择 生物学 C：治疗方式选择 切除 one shot 腹腔镜 不能 D:疗效,2.RFA 禁忌证,1.位于肝脏脏面,其中 1/3以上的肿瘤外裸; 2.肝功能Child-Pugh C级 3.TNM 期或肿瘤呈浸润性 生长 4.肝脏显著萎缩,肿瘤过大, 消融范围达1/3肝脏体积 者; 5.近期有食管(胃底)静脉曲 张破裂出血,2.RFA 禁忌证,6.弥漫性肝癌, 脉管癌栓（有癌栓就是禁忌） 7.主要脏器功能衰竭;活动性感染,尤其胆系炎症 8.无法纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病; 9.大量腹水,意识障碍或恶液质,3 基本技 术要求,（1）强调应在影像引导 (2) 应有0.5cm的 “safety margin” ；对边界不清、形状不规则的浸润型癌或转移癌 1cm,治疗前,治疗后三月,治疗前,治疗后三天,尽可能宽的safety margin(1cm),3 基本技术要求,(3)评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右采用对比增强CT/MR I或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（CR) （本科是1-2天后做超声照影，1月做CT增强）,东京大学是术后72小时内做增强CT,RFA前,RFA后,RFA后,时间：1天至1月 彩超:不可靠,(3)评估局部疗效,超声造影技术有利于实时鉴别残余灶,RFA前,RFA后,增强CT、MRI：注意1.病灶密度的改变;2.增强后病灶无增强，边缘锐利。3.病灶大小变化，比RFA前增大。 RFA治疗后1个月以上的动态增强CT/MRIE扫描未发现病灶明显强化者即可认为肿瘤已完全坏死,术前,术后,3 基本技术要求,(4) 定期随访（2-3月）以及时发现局部复发和肝内新病灶,再RFA,3 基本技术要求,近期2次RFA治疗有残留，第三次要手术切除病灶,SWHB,三 RFA的疗效,肝肿瘤患者 1999-6至2009年-6月10年本所RFA肝肿瘤1097例1572次治疗；989人（90.15）随访,SWHB,病例资料,男：892 女：205，50.10（1386）岁 原发性肝癌：776(70.7%) 继发性：148(13.5)，良性：173例(15.8%;肝血管瘤134例，其它39例) 平均直径为4.35（0.519）cm;直径1-3cm 721例（65.7%），3.1-5cm 191例（17.4%），5.1-10cm 132例（12.0%），10cm 53例（4.8%） 前5年D：6.35 cm ，后5年D：3.05 cm 经皮穿刺957例，开腹92，LRFA48,SWHB,病例资料,1次RFA931（84.7%）例 2次88 （8.0%）例， 3次47 （4.3%）例， 3次以上31（2.8%）例。最多一例12次 RFA治疗后并发症共有43例，总并发症发生率（43/1097）3.9 并发症：需特殊处理,SWHB,反应性胸腔积液23例，血气胸2例，气胸1例,脓胸1例 结肠穿孔1例，腹腔内出血2例，穿刺点胆瘘3例，穿刺道脓肿6例，皮肤烧伤12例，术后皮下出血5例；均经处理或手术治愈，无一例住院期间死亡。 一月内死亡4例（0.3%）（肝衰3例，高心1例）,SWHB,病例资料,原发性肝癌总体一年生存率为76.8，2年61.4，3年43.5，5年30.7，8年15.7 小肝癌（D3cm）RFA一年生存率82.7，2年68.9，3年62.6，5年51.8 所有良性肿瘤患者均存活,SWHB,病例资料,本组病例特点 1.病例多, 长 2.疗效较好 较大肝癌（直径3cm）较多(34.3%), 与国内外报道较好疗效接近 主要原因：RFA创新和改进，尤其对大肝癌 ;后期做小肝癌（D3cm) 专业化 并发症较少：特别是最近5年 专业化 小肝癌,SWHB,99-10年肝胆外科RFA次数,04,07,前5年共434，去年486,2010年肝胆外科RFA资料,共486例，PLC356（73.3%）,61%,2010年肝胆外科RFA资料,四 评价及展望,SWHB,对早期HCC (D5cm),2 肝肿瘤RFA前景,HCC发病率在升高，10-20年后第一位 小肝癌比例 10-15% 日欧美 30-40% 10-20年后 30-40% 日欧美 60% 微创技术进步 腹腔镜+RFA 机器人,可毁损直径达7cm病灶,RFA技术进步,先灭活肿瘤的血管,一次定位多点穿刺法,先毁损肿瘤血供,RFA前,RFA后,患者刘XX HCC肝移植术后复发 6×5cm RFA治疗前后,图 王XX，原发性肝癌(ID：0457050) RFA后已6年,RFA+TAE+SPVE 一次定位，多点穿刺,2 肝肿瘤RFA前景,影像技术进步 实时监测（超声造影,CT/MRI） 实时判断疗效，更小病灶,三维超声的应用 其它进展,2 肝肿瘤RFA前景,肝胆外科医师手中利器 要掌握 A:手术的补充 one shot B:重要方式 C：活体肝移植时代肝切除无禁区 微创比开腹更有挑战,出血260ml,结 语,RFA治疗小肝癌(D3cm): 安全 可靠 疗效与手术相当 复发性小肝癌首选!?,
