车损理赔减损简介.ppt

2009车险理赔减损简介,减损案件范围： 在车险理赔案件中，保险人必须通过内、外部人员/单位的努力，采 取调查、鉴定、复勘等措施，从事故原因状况、保险车辆状况、出险驾 驶人状况、事故造成的损失与费用中，发现被保险人存在虚假、虚构、 欺诈或夸大损失骗取保险赔款行为的，不经相关调查工作而仅以正常理 赔流程无法避免损失的案件； 2、追偿成功案件、核损通过后复勘核减案件； 3、因条款本身存在争议之处、拒赔理由不完全充分、诉讼不利的案 件，经过与客户谈判，通过协商在条款规定的正常赔偿标准上增加免赔 ，或我司参与调解，比正常理算金额减少赔付的案件，对于免赔或减少 的部分应视为减损； 不属于减损案件范围： 明显属于保险条款中的免责、免赔产生的拒赔或免赔案件； 正常三核核减的案件； 正常赔案，客户放弃索赔或超索赔期案件。 减损金额：实际减少的赔付金额,50,60,关于减损案件,3,目 录,2009年案均赔款改善目标 已决案均赔款改善率定义及统计口径 2009改善目标分解 指标考核和监控 车险理赔减损现状 2008案均改善总体情况 2008机构理赔减损排名 2008已决案件赔款区间分布分析 2009案均赔款改善举措 机构减损地图从哪里减？ 理赔减损举措怎么减？ 理赔减损的基本原则,4,1.1目标什么是已决案均赔款改善率？,已决案均赔款改善率= 1-截至考核期末已决案均赔款÷上年同期已决案均赔款×100% 统计口径： 按结案时间统计； 缮制意见为“赔付”和“拒赔”； 多次赔付案件在同一会计年度内记为1件；跨年度多次赔付案件，对应年度赔付金额参与分子统计，案件数不再参与分母统计； 剔除全案赔付金额为“0”案件； 赔付金额剔除查勘费和代查勘费； 拒赔案件赔付金额记为“0”； 分子为赔付金额减去追偿净收入（追回金额-追偿费用）、通融赔付金额。,5,1.2.1目标2009年案均改善目标分解,6,1、根据产险2009年经营目标分解，车险理赔对COR的贡献率为1.5个百分点，机构案均改善目标值必须确保车险已决案均改善整体目标达成； 2、为全面反映当期状况，同时，对于历年制赔付率指标不佳的机构，理赔也相应需要多分担COR改善的压力。因此，目标值分解采取按历年制赔付率排名的方式，分四档确定机构2009年案均改善目标值： 2.1 历年制赔付率排名1-5名，2009年已决案均赔款改善目标值1.5%； 2.2 历年制赔付率排名6-15名，2009年已决案均赔款改善目标值2.0%； 2.3 历年制赔付率排名16-35名，2009年已决案均赔款改善目标值2.5%； 2.4 历年制赔付率排名36-40名，2009年已决案均赔款改善目标值3.0%； 3、指标调整 3.1 除西区外（案均赔款金额为四区最低），东、南、北区的分区域已决案均赔款改善目标均要超过60元； 3.2 与2007年同比，西区已决案均赔款恶化趋势突出，对西区2009年已决案均改善率要求为四个区域最高； 3.3 鉴于保费规模较大机构对整体目标达成影响程度高，原则要求前10大机构的案均改善目标应超过60元； 3.4 结合机构理赔管理水平及现状适当微调并对改善率目标值圆整调整，保留两位小数； 3.5 综上，按照各机构分解目标及当前对全系统影响权重测算，2009年全系统已决案均赔款改善率目标值为2.45%。,1.2.2目标2009年案均改善目标分解说明,7,1.3.1目标考核和监控,案均改善率考核 根据各机构已决案均赔款改善率目标达成百分比进行排名 对于单次赔付金额大于考核剔除值上限的案件，考核时按考核剔除值上限计算 对于整体COR指标达成、案均赔款改善率不达标机构，考核排名前80% 出险频度增长排名前5位或增幅超过10%机构，经审计确认，案均改善率指标强制排名最后 案均改善率监控 理赔减损率：较08年提高 配件价格折扣率：较08年提高 核价/核损核减率（定损偏差率） 已决案均工时费：较08年下降 已决人伤案均改善率：较08年提高,8,1.3.3目标车险已决案均赔款改善率健康阀值,实际值/目标值×100% 100%，优秀 80%，健康 55%，异常 55%，危险,9,截止08年12月底 全系统总已决案均2751元，与07年持平 全系统历年制赔付率58.25%，较07年下降3个百分点，降幅4.8% 车损险案均赔款1817元，较07年下降5.7%（110元） 人伤案均赔款14557元，较07年上升21%（2546元） 通过理赔调查、定损复勘、理赔追偿实现案均减损98.11元,2.1现状2008机构案均改善及理赔减损总体情况,10,3.1举措理赔减损从哪里减？,2008年赔款占比分布及增长 车损（含三者车）赔付占比较07年有所下降，但占比仍超过63.5% 人伤赔付占比26.77%，较07年上升，是造成案均赔款上升的主要原因 划痕险占比虽然较低，但增幅异常，需要予以重点关注 赔款占比变化异常及占比高、案均改善不佳的方面就是理赔减损的方向和重点,11,北区车损赔付占比及车损案均增幅整体高于系统平均，车损仍是09年车险理赔减损的重点 北京、大连、天津三家机构车损赔付占比及案均增幅高于系统平均；山西、黑龙江等机构车损赔付占比高于系统平均 北京分公司业务对北区影响大，车损占比80%及案均增幅20%，均远远高于系统和北区平均值，在09年需要重点关注车损减损,3.1.1举措北区理赔减损地图-车损,12,3.1.2举措北区理赔减损地图-人伤,北区人伤案均增幅高于系统平均、人伤赔付占比低于系统平均 河南、河北、吉林、内蒙古四家家机构人伤赔付占比及案均增幅高于系统平均 山西机构人伤案均增幅为北区最高，大连、黑龙江，09年理赔人伤减损应注意重点控制,13,3.1.3举措北区理赔减损地图-高风险附加险,北区高风险附加险赔付占比总体高于系统平均，主要原因应是北京分公司业务占比 北京、大连、天津、山西四家机构划痕险赔付高于系统平均 北京分公司业务对北区影响大，玻璃赔付占比2.9%、划痕赔付占比8.3%，均远远高于系统和北区平均值，09年需要重点控制高风险附加险业务,14,3.1.4举措机构理赔减损地图-残值和费用,红色部分为机构在查勘定损过程中录入的核损残值与配件费用之比，可在一定程度上说明机构对定损残值的管理和控制水平 绿色部分为诉讼费、律师费、检验费、执行费和公估费之和（剔除总额负数）与赔付金额之比，用于衡量机构相关理赔费用的控制水平。同时，对于诉讼费、律师费和执行费较高的机构，还应注意其人伤赔付水平,15,3.2举措理赔减损减什么？,理赔渗漏 不合理的人伤赔付项目和标准 不合理的配件、工时项目和价格 随意的残值处理 不合理的施救费用和法律费用 理赔欺诈 虚假损失 非保险责任损失 恶意制造的事故及损失 理赔追偿 盗抢追偿 垫付追偿 代位追偿 ,16,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 代报案、报案描述或信息记录与 实际情况不符、补报案不按流程 操作、注销案件、坐席判断案件 错误、坐席派工错误等,对策和举措： 提升坐席技能 加强质检,监控指标： 报案差错率,收单理算,理赔协谈,17,报案受理,车物查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 未及时查勘现场 现场未收集有效资料 现场未及时调查 未跟踪车辆拆检过程 未跟踪车辆维修过程 未回收已更换配件,对策和举措： 制定查勘定损标准作业SOP 开发查勘定损过程管理工具 开发查勘定损人员信息管理系统 优化车险网上理赔系统 优化相关清单、报表系统,监控指标： 现场及时到达率 现场单证收集率 现场销案率 定损偏差率 复勘率 旧件回收率,收单理算,理赔协谈,18,报案受理,人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 人伤案件未决跟踪不及时 人伤查勘重点不明确，查勘作业不规范 人伤定损、核损技能有限 医疗费用等核损、核赔规则问题 重大案件调查力度弱、道德风险等因素未合理管控 人伤查勘技能弱无法识别潜在的欺诈点、道德风险并予以剔除,对策和举措： 梳理未决跟踪规则，区分重大案件、重点或疑难案件、住院案件、门急诊案件并制定不同的跟踪方案，后援按照未决规则审核机构的跟踪成效，通过指标分析跟踪未决处理情况 梳理住院查勘的作业规范和规则，通过筛选人伤住院案件的主要风险点确保准确实施规范的查勘作业 修订医疗费用审核规则必须逐单发票及住院费用清单等上传，后援中心逐项审核 梳理重大案件定义的规则，确定重大案件予以特殊重点的理赔管理办法 梳理重大案件的调查规则，确保大案的欺诈点、代位求偿及时准确地剔除,监控指标： 未决跟踪率 住院查勘率 大案调查率 后援核减率： 医疗费用核减率 死亡/伤残赔偿费用核减率 抚养费核减率 误工费核减率,收单理算,理赔协谈,19,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 后台配件价格信息不准确 车型选型错误 未按配件总分关系核价 未按修理厂类型核价 未按地区标准核价 未按相关协议核价,对策和举措： 建立开放的配件信息平台 不断完善车型分类 在理赔系统内植入车型EPC系统 落实核价质量抽检工作 优化相关清单、报表系统,监控指标： 价格信息准确率 核价核减率 核价偏差率 抽检合格率,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,20,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 未准确核实事故损失范围 未准确核定保险责任范围 未按配件更换标准核损 未按配件总分关系核损 未按标准维修工艺核损 未按标准维修工时核损,对策和举措： 建立各主要配件的更换标准 在理赔系统内植入车型EPC系统 建立常见车型常用维修项目标准库 建立常见车型常用维修标准工时库 落实核损质量抽检工作 优化相关清单、报表系统,监控指标： 复核核减率 核损核减率 核损偏差率 抽检合格率,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,21,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 索赔申请提交人非被保险 人，索赔申请书、委托书签章的 真实性不能确认 未决管理不足：材料遗失、 案件缺乏必要跟踪 对案件受理做出错误判断， 案件被非合理受理或拒赔、承诺 超出正常标准 赔款理算错误、单证上传不足、不清晰 理赔系统用户权限泄密、共 用或混用 案件处理不及时,对策和举措： 提升收单人技能 加强质检 加强未决跟踪考核,监控指标： 缮制差错率 缮制时效,收单理算,理赔协谈,22,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 人伤案件未及时协谈导致客户与三者已结案 人伤协谈技能有限，如医疗费用、护理费用等赔偿项目判断不准确问题 人伤协谈环节与查勘环节沟通不充分，协谈准备不完善 后援端发现已协谈方案存在问题渗漏而无法纠正 人伤协谈技专业技能弱无法识别潜在的欺诈点、道德风险并予以剔除,对策和举措： 开通人伤协议平台，优化流程将审核权限设于后援，加强前后端对人伤案件协谈方案的责任归属和审定 梳理人伤查勘标准化规则，对已查勘未结案的案件查勘资料提交给人伤协谈人员，作好协谈的准备工作 梳理协谈标准化方案：如赔偿项目医疗费用梳理主要诊断损伤和医疗费用的基本标准、护理费用的标准，规范前端协谈与后援审核采用同一类型标准 整合住院查勘、未决跟踪和人伤协议平台的关联性，提供更多的跟踪信息并杜绝重复劳动 梳理人伤案件欺诈重点、风险点等给予机构协谈人员进行培训,监控指标： 一次性结案率 后援人伤核减率,收单理算,理赔协谈,23,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 对案件受理做出错误判断， 案件被非合理受理或拒赔、承诺 超出正常标准 索赔单证审核不严、案件真 实性判断不准、理算差错未发现 案件处理不及时 理赔系统用户权限泄密、共 用或混用,对策和举措： 提升核赔人技能 加强质检与审计,监控指标： 核赔差错率 核赔时效,收单理算,理赔协谈,24,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 领款手续不全、有效性不能 确认 支付信息录入差错 支付不及时、遗漏,对策和举措： 加强质检与审计,监控指标： 支付差错率 支付时效,收单理算,理赔协谈,25,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 未取得应得残值权益 残值处理价值未达最大化,对策和举措： 规范残值回收及管理 建立残值分类标准 建立残值处理渠道 建立开放的残值网上询价交易平台 优化相关清单、报表系统,监控指标： 单位赔款残值处理金额,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,26,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 结案赔付时未能准确审核、判断追偿权益，导致追偿权益存在瑕疵 理赔追偿工作未规范有效开展，导致追偿权益散失,对策和举措： 修订车险理赔追偿管理办法，针对不同追偿案件类型的要求，进一步明确追偿权益单证、审核要求 清理历史需追偿案件，建立追偿案件台帐，逐月跟踪追偿案件处理进展 建立理赔追偿途径、总结理赔追偿成功模式，进一步提升追偿减损成效,监控指标： 追偿率（金额） 放弃率（金额）,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,27,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,现状及存在的问题： 风险监控已经开发上线并完成了二期复合规则及单规则量化评分改造，但配套的理赔调查、定损复勘平台系统改造尚未完成，风险监控体系未能形成有机的整体，监控、减损效用有待提升 理赔品质审计工作未能系统开展，审计平台开发未完成，系统功能、报表、清单缺乏支持 理赔各环节品质和减损指标体系未建立，系统不能有效支持各环节开展理赔减损工作，理赔监督机制亟待建立,对策和举措： 结合运营改革项目系统改造变化，及时梳理风险规则因子和运算，适时调整和修订规则，确保风险规则有效，规划理赔调查、定损复勘、作业审计、理赔追偿等理赔减损方式整合到风险监控平台实施统一集中管理的流程和方案 优化风险评估方案，建立风险分级管理机制，实现风险评估结果及数据承保、理赔共享 借鉴IBM理赔渗漏分析方法和Mck的CFR工具，开发审计作业平台，初步实现查勘环节理赔渗漏分析和评估 组织实施集中审计，挖掘历史赔案风险，有效指导机构减损方向 分环节和损失类型制定品质管理过程指标，通过设立案均工时费指标、配件价格折扣水平指标、三核核减率指标及理赔减损率，监控理赔作业品质,监控指标： 理赔减损率,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,28,3.3举措减损基本原则,理赔减损不能以牺牲客户服务为代价，要正确处理理赔减损与客户服务间的关系，理赔减损不能成为投诉率上升的理由。 因此，开展理赔减损工作应以事实为依据，注意方法、方式和程序，明确理赔减损到底减什么；同时，及时跟踪问题案件的处理进展，确保服务时效和品质，实现“减损”和“品牌”的双赢！,