病理生理第10章缺血再灌注bjj.ppt
,缺血-再灌注损伤,(Ischemia-reperfusion injury),概念(Concept),缺血器官在恢复血液灌注后缺血 性损伤进一步加重的现象，称为缺血 再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury)。,研究缺血-再灌注损伤的临床意义,器官缺血后恢复血供：休克、冠脉 痉挛、心脏骤停后复苏 血管再通术：动脉搭桥、PTCA、溶栓疗法 体外循环术 器官移植及断肢再植术,第一节 缺血-再灌注损伤发生的条件,(Influence factors of ischemia -reperfusion injury),(Duration of ischemia),过长坏死,过短功能恢复,1、缺血时间的长短,2、组织器官的功能状态,血液循环侧支代偿情况 组织需氧程度,(Functional state of organs),3、再灌注时灌流液的条件,钙反常(calcium paradox):预先用 无钙溶液短暂灌流后，恢复正常含钙 溶液灌流，导致细胞外Ca2+大量内流 而引起细胞损伤进一步加重的现象。,(Conditions of reperfusion fluid),氧反常(oxygen paradox):用低 氧或无氧灌注液灌注心脏一段时 间后恢复正常氧供应，心肌的损 伤更趋严重的现象。,pH反常(pH paradox):再灌注时 迅速纠正缺血组织的酸中毒，损伤 反而进一步加重的现象。,pH值, 压力 温度, 离子浓度,3、再灌注时灌流液的条件,第二节 缺血再灌注损伤的发生机制,(Mechanisms of ischemia-reperfusion injury),(Injury of free radicals),自由基(free radical)是指在 外层电子轨道含有一个或多个不 配对电子的原子、原子团或分子。,一、自由基的损伤作用,1. 氧自由基(oxygen free radical，OFR),(一)自由基的种类(Categories of free radicals),O2,O2· 、 OH· ; 1O2 、 H2O2,(ROS),(二)再灌注时氧自由基产生的机制,(Mechanism of oxygen free radicals generation),ATPADPAMP,缺血期,再灌注期,腺嘌呤核苷,次黄嘌呤核苷,次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤 O2·H2O2,O2,O2,黄嘌呤 氧化酶,尿酸+O2·H2O2,OH ·,Ca2+依赖性蛋白水解酶,1.黄嘌呤氧化酶途径(xanthine oxidase pathway),(XD),(XO),(+),(+),缺血,缺氧,补体 趋化物质,中性粒细胞 聚集,耗氧,氧经NADPH氧化酶和NADH氧化酶催化生成大量氧自由基,中性粒细胞的呼吸爆发(respiratory burst),2.中性粒细胞途径(neutrophil pathway),缺氧,ATP,线粒体Ca2+,细胞色素 氧化酶系统 功能失调,氧自由基,细胞内氧分压,含Mn的SOD,3.线粒体途径(mitochondrion pathway),缺血,缺氧,激活交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,单胺氧化酶,氧自由基,4.儿茶酚胺自身氧化途径(catecholamine auto-oxidation pathway),(1) 破坏膜的正常结构,脂质 过氧化,膜不饱和 脂肪酸,不饱和脂肪酸/ 蛋白质比例失调,膜液态性 流动性,膜通透性,Ca2+内流,1.膜脂质过氧化作用增强 (enhanced lipid peroxidation of membrane),(2) 间接抑制膜蛋白功能,脂质之间交联,(-),钙泵、钠泵 Na2+/Ca2+交换蛋白,胞内Na2+、Ca2+,钙超载、细胞肿胀,(3) 促进自由基及其它生物活性物质生成,膜脂质 过氧化,磷脂酶C 磷脂酶D,膜磷脂分解,花生四烯酸,脂氧合酶,白三烯,过氧化物,环氧合酶,前列腺素内过氧化物,OH.,TXA2,PG,自由基,(+),(4) 减少ATP生成,自由基对膜的损伤,二、细胞钙超载引起再灌注损伤,(一)细胞钙超载的机制(Mechanism of calcium overload),缺血,ATP,钠泵活性,Na+i,(+),Na+-Ca2+蛋白,酸中毒,再灌注,组织间隙H+ 细胞内H+仍高,(+),Na+-H+ 交换,1. Na+-Ca2+交换异常,胞内钙,PKC活化对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活作用,2.生物膜损伤致细胞内钙超载,(1) 细胞膜损伤,无钙液,膜外板与糖被膜分离,Ca2+,(+),磷脂酶,膜磷脂降解,自由基,膜脂质过氧化,(2) 线粒体及肌浆网损伤,线粒体和SR释放Ca2+,钙泵能量不足,膜通透性,(3),ATP产生,2.破坏细胞膜,Ca2+,(+),磷脂酶,膜磷脂分解,膜受损,花生四烯酸、溶血磷脂,(二)细胞内钙超载引起缺血再灌注损伤的机制 (Mechanism of ischemia-reperfusion injury induced by calcium overload),1.促进氧自由基生成,Ca2+,(+),Ca2+依赖性蛋白酶(XDXO),4.致心肌心律失常,Na+-Ca2+ 交换,Ca2+入致一 过性内向 离子流,迟后除极,5.肌原纤维过度收缩,胞内Ca2+,收缩,再灌注,H+,H+对心肌收缩的抑制,3.线粒体功能障碍,线粒体 摄Ca2+,消耗ATP 磷酸钙,抑制氧化 磷酸化,ATP,三、血管内皮细胞和中性粒细胞间的相互作用(Interaction between endothelial cells and neutrophils),(一)再灌注时中性粒细胞增多的机制 (Mechanism of increase of neutrophils during reperfusion),1.细胞黏附分子生成增多 (increased production of adhesion molecules),Integrin,selectin,2.趋化因子生成增多(increased production of chemokines),leukotriene、prostaglandin、PAF、kinin,neutrophils,(二)内皮细胞和中性粒细胞相互作用 引起缺血再灌注损伤的机制 (Mechanism of ischemia-reperfusion injury induced by interaction between endothelial cells and neutrophils),1.微血管损伤(injury of microvessel) 2.细胞损伤(injury of cells),第四节 缺血再灌注损伤时 机体的功能及代谢变化,(Functional and metabolic changes during ischemia-reperfusion injury),(Ischemia-reperfusion injury of myocardium),一、心肌缺血再灌注损伤,在缺血心肌血流恢复后 一段时间内，心肌舒缩功能 仍不能恢复正常的状态，称 为心肌顿抑。,1.心肌顿抑 (myocardial stunning),2.再灌注性心律失常 (reperfusion arrhythmia),在心肌缺血再灌注过程中 出现的心律失常。,3.再灌注对心肌代谢的影响 (Influence of reperfusion on myocardium metabolism),线粒体受损,能量合成,再灌注,底物冲走,高能磷酸 化合物,4.再灌注对心肌超微结构的影响 (Influence of reperfusion on ultrastructure of myocardium),尽量缩短脏器缺血时间 改善缺血组织代谢 清除自由基及活性氧 减轻钙超载：钙拮抗剂 Na2+ / Ca2+ 、 Na2+ /H+交换抑制剂 其它药物： 细胞保护剂 扩管 稳膜等 启动内源性保护机制 ： 应激蛋白表达 心肌缺血预处理,第五节 防治的病理生理基础,
