急腹症的鉴别诊断与临床思维.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维 新疆医科大学第一临床医学院新疆医科大学第一临床医学院 急诊医学教研室急诊医学教研室 亚力坤亚力坤 一、概述一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗 。 二、急腹症的概念及分类二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器 的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的 一组疾病的总称。一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展 快、病情重、变化多、病因复杂的特点。快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 1. 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）： 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症 2 2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）（非真性急腹症） 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和 部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和 判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖 ，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁 层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉 敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是 通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。 三、腹痛的生理学基础要点 腹痛常见原因 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的 感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激 达到一定的强度时，都以疼痛来表现， 而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之 所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末 稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均 可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学 刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或 膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器 包膜的急性膨胀等，均可产生明显的， 有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神 经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平 面，当两个脏器传入神经的平面非常接 近时，产生的内脏痛从部位上很难区别 。如胃是胸79节段，而胆囊主要是来 自胸89节段二者在临床上常常难于区 别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 腹痛的生理学基础要点 壁腹膜 腹膜 脏腹膜 腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊 在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄 清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容 纳数升液体或气体。 四、腹痛的分类与临床特点四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化 因素刺激后，所引起的一系列保护性防御因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。反应的警戒信号。 1 1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹腹 部脊神经受刺激部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏神经受刺激 感应性腹痛感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发 生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或 疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过 敏或疼痛区称为海德氏带（敏或疼痛区称为海德氏带（Heads ZonesHeads Zones）。）。 躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射, , 体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。 2 2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起 ） 3 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为按疼痛的性质和主观感觉不同分为 ： 阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛） 五、急腹症的诊断方法五、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求： “ “稳、准、快稳、准、快” ”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “ “三定三定” ”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断） 稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方 针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应 证，根据病情和病人条件，全面地进行分析， 使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想 、满意。 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后 ，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺 秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病 人的最后治疗效果。 急腹症具有发病急、病情复杂多变、病 情重的特点，能否及时正确诊断，尽早 给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚 或生命安危。因此要遵循迅速、准确、 安全的原则，不要过份依赖复杂的检查 。 诊断方法及要点：诊断方法及要点： 1 1收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：要求： 对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合; ; 既要针对性系统化，又要注意提问方式既要针对性系统化，又要注意提问方式 ，以防暗示或诱导，以防暗示或诱导; ; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统艺术性与真实性相结合，最终达到系统 、真实而又重点突出。、真实而又重点突出。 内容：内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻婚姻 主诉和现病史；主诉和现病史； 既往史；既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。 而重点是腹痛。 有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而 后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现 发热等。 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“ 突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎 与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性 胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然 这段时间有时是很短暂的。 可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈 活动等。 腹痛起病情况 一般情况腹痛起始和最明显的部位，往 往是病变所在的部位。根据脏器的解剖 位置，可作出病变所在器官的初步判断 。并应注意仔细询问有无转移性疼痛， 放射性疼痛。 局限性？泛发性？ 具体的部位（指局限性的）？ 最痛的部位？疼痛开始的部位？ 腹痛部位 胃、十二指肠溃疡穿孔 阑尾炎穿孔 胆囊穿孔 急性胰腺炎 肠梗阻 肠系膜血栓 腹主动脉瘤破裂 全腹痛 胃穿孔胃穿孔 膈下脓肿膈下脓肿 脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞 左肾结石左肾结石 肠梗阻肠梗阻 左下肺炎左下肺炎 胸膜炎胸膜炎 心绞痛心绞痛 急性胰腺炎急性胰腺炎 脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎 左上腹痛 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期 肠梗阻肠梗阻 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃痉挛胃痉挛 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 上腹痛 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 胆石症胆石症 十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔 右肾结石右肾结石 肠梗阻肠梗阻 膈下脓肿膈下脓肿 肝脓疡肝脓疡 右下肺炎右下肺炎 胸膜炎胸膜炎 右上腹痛 肠蛔虫症肠蛔虫症 肠痉挛肠痉挛 急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期 肠梗阻肠梗阻 局限性肠炎局限性肠炎 慢性腹膜炎慢性腹膜炎 脐周痛 附件炎附件炎 左输尿管结石左输尿管结石 乙状结肠扭转乙状结肠扭转 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻肠梗阻 左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 菌痢菌痢 阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔 结肠癌结肠癌 左下腹痛左下腹痛 急性阑尾炎急性阑尾炎 局限性肠炎局限性肠炎 右侧输尿管结石右侧输尿管结石 肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎 小儿肠套叠小儿肠套叠 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻肠梗阻 肠结核肠结核 美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎 右侧腹股沟嵌顿疝右侧腹股沟嵌顿疝 宫外孕破裂宫外孕破裂 小肠穿孔小肠穿孔 右下腹痛 附件炎附件炎 美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻肠梗阻 宫外孕破裂宫外孕破裂 盆腔脓肿盆腔脓肿 下腹痛 腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映 病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹 痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持 续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多 反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内 的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器 官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表 示突症与梗阻并存。 腹痛的性质 疼痛开始的时间？ 持续性？阵发性？ 剧痛？钝痛？ 有无放射？ 与饮食有无关系？ 加重、缓解的因素？ 曾用何种药物？ 与排便、排尿有无关系？ 疼痛的性质 不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然 要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有 胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛 ，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变 的发展而腹痛逐渐变得剧烈。 急腹症中，频死样的疼痛常见的有：急性出血 性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、 输尿管结石、胆绞痛。 腹痛的程度 绞痛：为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫 症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。 钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征 刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现 胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致 持续性疼痛：多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤 的侵犯等 隐痛、钝痛：多为慢性腹痛 间歇性疼痛：多为胆道蛔虫症所致 周期性、节律性疼痛：多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡（ 餐前痛、秋末至春初季节性） 腹痛类型 胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分 病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎 阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下 腹。 胆囊炎：放射至右肩部 胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛 输尿管痛：放射至同侧大腿内侧 心绞痛：放射至上腹 闭孔疝：放射至大腿内侧 肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股 沟、外生殖器及大腿内侧放散 放射痛 胃肠道症状：多为胃肠道疾患胃肠道症状：多为胃肠道疾患 发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患 白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾 患患 发热：多为炎性疾病发热：多为炎性疾病 血尿：泌尿系疾病血尿：泌尿系疾病 休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒 、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性 胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急 性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊娠破裂性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊娠破裂 等等 伴随症状 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人 常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫， 胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹，常伏 卧呼喊，发作间期又如常人，胰腺癌的 抱腹蹲坐位等。 腹痛时病人喜取的体位 恶心、呕吐？恶心、呕吐？ 呕血、便血？呕血、便血？ 贫血、黄疸？贫血、黄疸？ 浮肿、腹水？浮肿、腹水？ 便秘、腹泻？便秘、腹泻？ 月经是否正常？未次月经时间？月经是否正常？未次月经时间？ 阴道流血？白带情况？阴道流血？白带情况？ 发热（低热或高热）？发热（低热或高热）？ 意识状态？意识状态？ 休克症状等休克症状等 伴随症状 2 2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求：腹部检查基本要求： a. a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 40 60°, 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, , 两侧至腋后线两侧至腋后线 c. c. 检查顺序：检查顺序：“ “视、触、叩、听视、触、叩、听” ”，加上，加上“ “肛、肛、 殖、量、穿殖、量、穿” ”。 （1 1）视诊（内容）视诊（内容） 腹部呼吸运动：腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：腹部外形： 腹部隆起腹部隆起 腹部凹陷腹部凹陷 蠕动波及肠型：蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：腹股沟、外生殖器、会阴： （3 3）叩诊（内容）：）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（腹水：少量：移动性浊音（1000ml1000ml左右左右 ） 大量：蛙状腹大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：肝、脾、肾膀胱肿块： （4 4）听诊（内容）：）听诊（内容）： 肠鸣音：肠鸣音： 原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5 5分钟分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准时间紧急时以右下象限近脐部为准 ， 不少于不少于1 1分钟。分钟。 （5 5）“ “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿” ”检查，无需特殊器检查，无需特殊器 械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、 减少误诊、漏诊有很大帮助。减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术穿：腹腔穿刺及灌洗术 诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、 方法、结果判断。方法、结果判断。 阳性指标：阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明 是尿液是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.1×100.1×1012 12/L (10 /L (10 5 5 /mm/mm 3 3 ) )，或白或白 细胞大于细胞大于0.5×100.5×10 9 9 /L(500/L(500个个/mm/mm 3 3 ) )； 淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位（索氏单位（ 100100 /L/L）；）； 灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。 抽液作化验和病理检查，以协助诊断。 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以 缓解症状。 行人工气腹作为诊断和治疗手段。 腹腔内注射药物。 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积 血。 腹腔穿刺术适应症 严重肠胀气。 妊娠。 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者 。 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 腹腔穿刺术禁忌症 脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为 穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点 。 脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左 或右11.5cm处。 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取 穿刺点。 腹腔穿刺术穿刺部位 3 3辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而 应立足于病史和体格检查。应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助适量的有选择性的可出急诊报告的辅助 检查是诊断的重要依据。检查是诊断的重要依据。 * * 普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 * * B B超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并提超普遍应用于临床，并提 倡急诊科医生掌握倡急诊科医生掌握 * * CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日益的价值正日益 受到重视受到重视 * * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有 较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。妥善把握适应症。 外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是 最先出现的或最重要的症状。最先出现的或最重要的症状。 腹痛持续腹痛持续6 6个小时以上者，大多属于外科急个小时以上者，大多属于外科急 腹症。腹症。 外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处 往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。 先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属 外科急腹症，反之多为内科急腹症。外科急腹症，反之多为内科急腹症。 外科急腹症与内科急腹症的鉴别 急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显， 并伴有腹膜刺激征者。并伴有腹膜刺激征者。 腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出 血者。血者。 伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔 脏器扭转征象的急性腹痛。脏器扭转征象的急性腹痛。 女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白 带异常或白带增多或阴道出血者。带异常或白带增多或阴道出血者。 病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊 断未明，且经内科处理无好转者。断未明，且经内科处理无好转者。 内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊 详细询问病史，准确查体，必要的辅助 检查是诊断急腹症的重要依据。因为引 起急腹症的原因很多，临床表现常错综 复杂，所以必需要有正确的思路和分析 方法。 六、常见急腹症的诊断六、常见急腹症的诊断 常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）（按病变性质分类叙述） 1 1炎症性急腹症炎症性急腹症 (1) (1) 急性阑尾炎急性阑尾炎 病史：病史： a. a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右 下腹，即下腹，即“ “转移性右下腹痛转移性右下腹痛” ”， 占占7080%7080% ； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. c. 全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。 体检：体检： a. a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛； b. b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。 （2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎 病史：病史： a . a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检：体检： a. a. 右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴有或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. Bb. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。 （3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎 病史：病史： a. a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射 ， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史 ； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。 体检：体检： a. a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛 ； b. b. 可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+ +）。）。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀血、尿淀 粉酶粉酶 ； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊。有助于确诊。 （4 4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性） 病史：病史： a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. d. 全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。 体检：体检： a. a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。 2 2破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 (1) (1) 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 病史：病史： a. a. 多有多有“ “胃病胃病” ”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见； b. b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹； c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。 （2 2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性） 病史：病史： a. a. 停经：停经：66周或者数月；周或者数月； b. b. 突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性； c. c. 阴道少量流血。阴道少量流血。 体检：体检： a. a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+)； c. c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫 颈举痛，后穹窿饱满和触痛。颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+ +）；）； b. b. 腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。 3 3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 （1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染 病史：病史： a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史； b. Charcotb. Charcot三联征：三联征：“ “腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸” ” c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差 。 体检：体检： a. a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. b. 黄疸，黄疸， 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异肝功能：异 常；常； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断有助于诊断 。 （2 2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现特点：临床表现“ “CharcotCharcot三联征三联征+ +休克休克+ + 意识障碍意识障碍” ”，即五联征。，即五联征。 （3 3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等） 病史：病史： 临床特点临床特点“ “痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭” ”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕 吐、大便闭、矢气闭。吐、大便闭、矢气闭。 体检：体检： a. a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波 ； b. b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣 、 金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失； c. c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：早期（实验室：早期（- -），后期：血），后期：血RT RT WBCN WBCN，生化异常；生化异常； b. b. 器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液平光片：肠胀气，气液平 面，闭袢肠管影，面，闭袢肠管影， 有助于诊断。有助于诊断。 （4 4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛 病史：病史： a. a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史；类似发作史； b. b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。便异常。 体检：体检： “ “体症不符体症不符” ”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RTRT（- -），）， 尿尿RT RBCRT RBC（+-+-+）；）； b. b. 器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、IVPIVP，有助于有助于 诊断。诊断。 5 5出血性急腹症出血性急腹症 （1 1）消化道内出血）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破破 裂、溃疡、胆道出血裂、溃疡、胆道出血； 大出血：有无大出血：有无“ “休克休克” ”是判断大出血的关键指标是判断大出血的关键指标 ； 小出血：小出血：5ml 5ml 大便潜血试验（大便潜血试验（+ +）；）； 5070ml 5070ml 出现黑便；出现黑便； 300ml 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。 （2 2）腹腔内出血：）腹腔内出血： a. a. 腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂； b. b. 畸形；畸形； c. c. 腹部猝中。腹部猝中。 6 6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤） （1 1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤 （2 2）内脏损伤）内脏损伤 （3 3）消化道异物及损伤）消化道异物及损伤 7 7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病 （腹部以外器官病变引起或腹部病变是其（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分）中的一个部分） （1 1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2 2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型肤型、关节型、腹型、肾型 （3 3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4 4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5 5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6 6）中毒性疾病：如：铅中毒）中毒性疾病：如：铅中毒 （7 7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。型癫痫。 一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往 也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症） 。其处理原则：。其处理原则： 1 1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断 或有无手术指征。或有无手术指征。 2 2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免 影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不 用灌肠和泻药。用灌肠和泻药。 七、急腹症诊断尚不明的处理原则 3 3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治、边严密观察，边进行必要的处理。如防治 休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感 染和防治腹胀。染和防治腹胀。 4 4、腹部探查指征：（、腹部探查指征：（1 1）疑有腹腔内出血不止）疑有腹腔内出血不止 。（。（2 2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎 。（。（3 3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓 解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加 重。重。 急腹症诊断尚不明的处理原则 1 1、任何持续、任何持续6 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除小时以上的急性腹痛患者，在不能排除 急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 2 2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属 外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病， 则疼痛继发其后。则疼痛继发其后。 3 3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰 卧位和直立位的卧位和直立位的X X光片。当症状和体征令人困惑不解时光片。当症状和体征令人困惑不解时 ，或对严重疾病不能给予提示，通常只有，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X X光片能提供光片能提供 胃肠穿孔或梗阻的明确证据。胃肠穿孔或梗阻的明确证据。 八、急腹症的诊断线索八、急腹症的诊断线索 4 4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在6565岁以上岁以上 证实需要手术的人，所占百分比（证实需要手术的人，所占百分比（33%33%）比低城此年）比低城此年 龄者（龄者（15%15%）高得多。）高得多。 5 5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强 烈。烈。 6 6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾 炎和肠梗阻。炎和肠梗阻。 7 7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明 术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可 有助于做出诊断。有助于做出诊断。 急腹症的诊断线索 8 8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹 膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在 各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二 位以后。位以后。 9 9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就 容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显 ，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高 大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检 查，对早期诊断是必不可少的。查，对早期诊断是必不可少的。 1010、当患者述说无痛、当患者述说无痛“ “腹胀腹胀” ”时，要想到时，要想到“ “气体阻塞气体阻塞” ”这这 一体征。一体征。 急腹症的诊断线索 1111、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或X X光检光检 查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被 忽略。如忽略。如RichterRichter氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转氏疝、高位小肠