心脏瓣膜病.ppt
心脏瓣膜病,Valvular Heart Disease,我国：过去以心瓣膜病为主，近年冠心病、高血压呈上升趋势。,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累,病因,病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连约占15% 腱索黏连融合占10% 余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少,正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。 瓣口面积1.5cm2以上为轻度 11.5cm2为中度 小于1cm2为重度狭窄 重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,MS进入左室的血流受阻LAPPVP左心衰甚至肺水肿 PAP长期重度肺动脉高压右室扩大右心衰,病理生理,临床表现,一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,二、体征,“二尖瓣面容”（双颧绀红）,二尖瓣狭窄的心脏体征,心尖搏动正常或不明显 舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,并发症,一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染,实验室检查,一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移,正常胸片,左心缘 上段：主动结 中段：肺动脉段（心腰） 下段：左心室,二尖瓣狭窄X线检查,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,二、心电图,重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚,左房扩大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚,M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,三、超声心动图（确诊）,正常M型（二尖瓣）,M型见“城垛样”改变,治疗,一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次 4.有临床症状者对症处理,二、并发症的处理 1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等,治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率 如血流动力学稳定，控制心室率, 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律 慢性心房颤动： 首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复： 条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发 复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞 不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林） 目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右,4. 心房颤动,三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄,介入和手术治疗,1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳,PBMV的适应症,（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术 （2）妊娠伴严重呼吸困难 （3）外科分离术后的再狭窄,2.闭式分离术 3.直式分离术 4.人工瓣膜置换术 适应证为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者； 二狭合并二漏者,二尖瓣关闭不全,病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）,一、瓣叶 1. 风湿性损害最为常见 2. 二尖瓣脱垂 3. 感染性心内膜炎破坏瓣叶 4. 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5. 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,二、瓣环扩大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2. 二尖瓣环退行性变和钙化 三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合） 四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,病理生理,一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭,持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭,慢性,临床表现,一、症状 （一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克 （二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难,1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2. 心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3. 心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导,体征,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,并发症,一、心房颤动 二、感染性心内膜炎 较常见 三、体循环栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚 期发生 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者,实验室和其他检查,一、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征 二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征,三、超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，可确诊断，且可半定量反流程度。 8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束,二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图,四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示严重反流 五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,诊断标准,急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗,手术方法,1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,主动脉狭窄,Aortic stenosis,主动脉狭窄,病因:风湿 病理改变:瓣膜交界处粘连融合、 瓣叶纤维化、僵硬、钙 化和挛缩畸形,病理生理改变,AS 压力负荷左心肥厚代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,临床表现（症状）,呼吸困难 心绞痛 常与运动诱发，与心肌缺血有 关 晕厥 多发生于直立，运动中或运动 后即刻，少数在休息时发生， 由于脑缺血有关,体征,主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音,实验室检查,线检查 心影正常或左心室轻度增 大 心电图 左室肥厚伴继发性ST-T改 变 超声心动 确诊和判定主动脉狭窄程 度,治疗要点,内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿复发 纠正心律失常 心绞痛症状应用硝酸酯类 出现心衰症状应用抗心力衰竭药物 介入和外科治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术,主动脉关闭不全,Aortic incompetence,主动脉狭窄,病因:风湿 病理改变:瓣叶纤维化、增厚、缩 短、变形，影响舒张期 瓣叶边缘对合，造成关闭 不全,病理生理改变,AI 容量负荷左心扩张代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,临床表现（症状）,心悸、心前区不适、头部强烈搏动感 与心排量增多有关（早期） 呼吸困难 晚期出现 心绞痛 少见 晕厥 罕见,体征,第3、4肋间可闻及高 高叹气样舒张期杂音 心尖区舒张期隆隆样 杂音（Austin-Flint） 周围血管征 水肿脉 股动脉枪击音 股动脉处闻及双期杂音,辅助检查,线检查 左心室增大，升主动脉继 发性扩张 心电图 左室肥厚伴继发性ST-T改 变 超声心动 确诊和判定主动脉反流程 度,治疗要点,内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿复发 纠正心律失常 出现心衰症状应用抗心力衰竭药物 心绞痛症状应用硝酸酯类 外科治疗 人工瓣膜置换术,心瓣膜病人 的护理,护理诊断及措施,病情观察：测体温、观察有无风湿活动（皮肤环形斑、关节红肿） 饮食与休息 用药护理,体温过高,避免诱因:积极预防和控制感染,纠正 心律失常、避免劳累和情绪 激动 病情观察 监测生命体征，评估有无 心力衰竭症状及体征发 生，如有按心力衰竭护理,潜在并发症 心力衰竭,评估栓塞的危险因素 超声心动图检查有无心房、心室扩大及附壁血栓 心电图有无房颤 是否长期卧床 遵医嘱用药： 服用抗心律失常及血小板聚集药 休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对卧床 病情允许者应鼓励或协助患者活动下肢，以防下肢深静脉血栓形成,潜在并发症 栓塞,健康指导,疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因及病程进展 定期门诊复查 尽早择期手术 预防感染 保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足 适当锻炼、加强营养、注意保暖，避免感冒 一旦发生感染立即治疗 避免诱因 避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动,Thank You !,谢谢大家!,
