第七章_牙周病的主要症状.ppt

第七章 牙周病的主要症状（main symptoms）及临床病理（clinic pathology）,牙龈出血和炎症 牙周袋的形成 牙槽骨吸收 牙松动和移位 牙周病的活动性,§7.1 牙龈出血和炎症 bleeding and inflammation in gingiva,临床病理 临床表现,一、临床病理：Kinane 和Lindhe 以Page 和Schroeder提出的四个阶段为框架，修改为： 1. 初期牙龈炎病损（initial lesion） 2. 早期牙龈炎病损（early lesion） 3. 确立期牙龈炎病损（established lesion） 4. 晚期牙周炎病损（advanced lesion）,1. 初期牙龈炎病损： 菌斑堆积24H后开始，GCF量增加，白细胞渗出，菌斑堆积24天后，单核/巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞是主要浸润细胞，炎症浸润区约占结缔组织的5，临床仍表现为健康龈。,2. 早期牙龈炎病损： 菌斑堆积后约47天，淋巴细胞和中性粒细胞是主要的浸润细胞，炎症细胞浸润约占结缔组织的15，沟内上皮和结合上皮出现上皮钉突。临床可见牙龈发红，探诊出血。,3. 确立期牙龈炎病损： 大量的浆细胞（10%30%)位于近冠方的结缔组织，沟内上皮有大量白细胞浸润，上皮附着的位置不变，临床已有明显的炎症和水肿，见牙龈色暗红，龈沟加深，牙龈不再与牙面紧贴。浆细胞与病变活动性有关。,4. 晚期牙周炎病损（又称牙周破坏期，phase of periodontal breakdown） 结合上皮向根方增殖和迁移形成牙周袋，浆细胞是此期的主要浸润细胞，占50以上，牙槽骨吸收，胶原纤维广泛破坏，临床上有牙周袋形成和附着丧失，x片观察有牙槽骨的吸收。,上述将从健康牙龈到牙周炎的发展过程分为四个阶段，但它们之间无明确界限，而是移行过程。在确立期病损，可能有两种转归，一种是牙龈炎稳定数月或数年，另一种发展为进行性破坏性病损牙周炎，其机制尚未完全明了。,二、临床表现（掌握正常，区别异常）,二、临床表现 1. 牙龈出血 牙龈炎症的临床最初表现是龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。 牙周支持治疗中如多次出现探诊出血，则未来可能有牙周组织活动性破坏。 2. 牙龈颜色： 鲜红或暗红色，也可是颜色变浅或苍白,3. 牙龈外形： 肿胀， 龈缘变厚，牙间乳头圆钝，与牙面分离，点彩可消失。 4. 牙龈质地： 胶原丧失，松软脆弱，缺乏弹性； 胶原增生，牙龈坚硬肥厚。,5. 探诊深度（probing depth，PD）及附着水平（attachment level，AL，或临床附着水平clinical attachment level, CAL） 正常牙龈的 探诊深度3mm 附着丧失(attachment loss ，AL)是牙周支持组织破坏的结果，是指釉牙骨质界至龈沟底的距离。附着丧失的发生是区别牙龈炎和牙周炎的重要标志。,6. 龈沟液（gingival crevicular fluid, GCF) ： 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一 7. 其余： 牙龈糜烂，龈沟溢脓等,§7.2 牙 周 袋 的 形 成 periodontal pocket being formed,牙周袋形成的机制 牙周袋的病理 牙周袋的类型,龈袋（gingival pocket）： 假性牙周袋，当患牙龈炎时，龈沟探诊深度可超过3mm，但上皮附着仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低，称为龈袋。此时结合上皮仅开始向根方增殖，但尚未与牙面分离形成牙周袋。龈沟的加深是由于牙龈肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动。,牙周袋（periodontal pocket）： 是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。当患牙周炎时，龈沟底附近结缔组织中的胶原纤维溶解破坏，结合上皮向根方增殖，其冠方与牙面分离形成牙周袋，袋底位于釉牙骨质界根方的牙面上，上皮发生了附着丧失。临床常见的牙周袋是由龈缘向冠方，沟底向根方延伸而形成的。,龈袋与牙周袋区别 龈 袋 牙 周 袋 形成原因 牙龈组织向冠方增生 牙周组织破坏，结合 上皮向根方增殖移位 袋底位置 釉牙骨质界附近 釉牙骨质界的根方 牙槽骨 无吸收 有吸收,一、 牙周袋形成的机制(mechanism of pocket formation) 牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。当结合上皮中的浸润的白细胞体积达到上皮的60时，上皮从牙面剥离牙周袋形成。,二、牙周袋的病理(histopathology) 炎性软组织壁(soft tissue wall) 根面壁(root surface wall) 袋内容物(pocket contents),炎性软组织壁（soft tissue wall）,根面壁（root surface wall)： 牙周病时，从釉牙骨质界至牙周袋底这一部分暴露的根面即暴露的牙骨质区，构成牙周袋的内壁，它暴露在唾液和龈沟液中，是菌斑和牙石的附着面。,病变牙骨质可发生下列改变： 1. 菌斑、牙石堆积： 2. 结构改变(structrual )：脱矿区、过度矿化区 3. 化学改变(chemical）：钙、磷、氟含量改变。袋内根面牙骨质可脱矿（demineralization），暴露于口腔时，脱矿的根面可发生再矿化（remineralization）。 4. 细胞毒性改变（cytotoxic）：病变牙骨质内可有内毒素等存在，可抑制成纤维细胞贴附于根面，不利于牙周新附着的形成。,根面壁牙周袋袋底五个区域,牙石 附着性菌斑 非附着性菌斑 结合上皮附着区，变窄0.1mm 结缔组织纤维破坏,袋内容物： 牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞坏死分解后形成脓液。具有生物毒性。,三、 牙周袋的类型(Types of Periodontal Pocket) （一）根据牙周袋的形态以及袋底位置与相邻组织的关系，可分为两类： 1 . 骨上袋（suprabony pocket） 2 . 骨下袋（infrabony pocket） /骨内袋（intrabony pocket）,骨上袋和骨下袋的区别 骨 上 袋 骨 下 袋 袋底位置 牙槽嵴冠方 牙槽嵴根方，骨与软组 织壁相邻 骨破坏方式 水平式 垂直式（角型） 邻面越隔 水平排列在袋底 斜向。自袋底下方牙骨 纤维 和牙槽骨之间 质沿骨斜行越过嵴顶到 邻牙的牙骨质 颊舌面 袋下方，韧带纤维 从袋底的牙骨质沿骨 纤维 沿正常水平斜行方 斜面越过嵴顶与骨外 式排列在牙和骨之间 膜会合,（二）按牙周袋累及牙面的情况分为三种类型 1 . 单面袋(simple pocket) 2 . 复合袋(compound pocket) 3 . 复杂袋(complex pocket),§7.3 牙 槽 骨 吸 收 alveolar bone resorption,一、吸收的机制(mechanism of resorption) 二、吸收的病理(pathology of resorption) 三、破坏的形成(formation of destruction) 四、牙槽骨吸收的临床表现(clinical symptom of resorption),牙槽骨的生理性平衡 牙槽骨为全身骨骼系统中变化最活跃的部分。在生理情况下，牙槽骨的吸收与新生是平衡的，牙槽骨高度保持不变。,牙槽骨吸收（alveolar bone resorption） 是牙周炎的另一个主要病理变化，牙齿支持组织丧失，牙齿逐渐松动、脱落。,一、牙槽骨吸收的机制： 菌斑细菌及其产 PGE2、 物（内毒素等）,刺激破骨细胞 形成并活化， 抑制成骨细胞 形成,骨吸收骨形成,牙槽骨破坏、吸收,局部调节因子的作用在骨改建中起作用， 如IL-1、TNF-，IL-6,二、牙槽骨吸收的病理 影响因素： 1. 慢性炎症：吸收、新生可以并存。 2. 咬合创伤(occlusion trauma):,三、牙槽骨破坏的形式 1. 水平型吸收（horizontal resorption） 2. 垂直型吸收（vertical resorption）或角形吸收（angular resorption） 3. 凹坑状吸收（osseous crater） 4. 其他：反波浪形，扶壁骨形成等,水平型吸收： 是最常见的吸收方式，牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，常形成骨上袋。,垂直型吸收： 指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多（若伴有水平型吸收则降低较多），而牙根周围的骨吸收较多。大多形成骨下袋。发生在两个 邻牙的牙槽骨间隔较宽处 ，炎症重者侧吸收多，炎 症轻者吸收少，由此形成。,根据骨质破坏后剩余的 骨壁数，分为： A：一壁骨袋 B：二壁骨袋 C：三壁骨袋 D：四壁骨袋 E：混合壁袋,凹坑状吸收： 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。,四、牙槽骨吸收的x线表现 牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失，或嵴顶模糊呈虫蚀状 嵴顶少量吸收 牙槽骨高度降低； 牙槽骨量减少30以上，X片上才见高度降低； x线主要显示牙近远中的骨质破坏情况，且实际情况重于X线片表现。正常情况下牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为12mm，若超过2mm则可视为有牙槽骨吸收。 吸收程度：吸收区占根长的1/3, 1/2,2/3。,牙周健康者,轻度牙周炎患者,中度牙周炎患者,高度牙周炎患者,水平型骨吸收,垂直型骨吸收,§7.4 牙 松 动 与 移 位 tooth mobility and tooth migration,一、牙松动 二、牙的病理性移位,在生理状态下牙齿有一定的动度，主要是水平方向，也有极微小的轴向动度，均不超过0.02mm，临床不易觉察。 在病理状况下牙松动超过生理范围，这是牙周炎的主要表现之一。,牙松动的原因,病理性松动-牙槽嵴吸收（牙周炎）、牙合创伤、牙周膜的急性炎症、病理性牙根吸收（囊肿或肿瘤压迫） 、 牙周翻瓣手术后、女性激素水平变化,传统观点牙松了就要拔，老掉牙 牙周病往往得不到人们足够的重视，不少人往往等到牙松到实在难以忍受的时候才想起看病，延误了治疗时机,拔牙指征,晚期牙周炎，牙周骨组织已大部分被破坏，牙极为松动者,二、牙的病理性移位 1. 引起牙齿病理性移位的主要因素： （1） 牙周支持组织的破坏,肉芽组织; （2）施加于牙上的各种 力的改变 2. 病理性移位好发于前牙，使牙齿向受力的方向发生移位。 如：侵袭性牙周炎患者前牙可出现扇形移位。,牙合,§7.5 牙周病的活动性 （periodontal disease activity）,牙周病活动性： 指牙周炎病变呈静止期(quiescence)和加重期(exacerbation)交替出现; 长时间静止短时间发作。,牙周炎程度的加重包含着新位点的发生和原有疾病部位的破坏加重。 活动期指标：AL2mm(23个月内）； 牙龈反复探诊出血，龈沟液渗出增加； GCF中的门冬氨酸转氨酶水平升高，GCF中的PGE2升高； 微生物学指标：牙龈卟啉单胞菌，伴放线放线杆菌，中间链球菌感染； 组织中浆细胞浸润为主。 目前尚缺乏灵敏、准确的指标以早期发现或预测活动期。,