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慢性阻塞性肺病（COPD）的防治,1,认识呼吸过程,2,认 识 肺 脏,3,认 识 肺 脏,4,COPD定义,慢性阻塞性肺病（COPD） “慢性”指长期 “阻塞”指呼吸道部分受阻 “肺”指的是疾病主要侵袭的是肺部,COPD,5,可防、可治 是一种独立的疾病 肺的炎症反应 病因：有害颗粒或气体 主要是吸烟 特征：不完全可逆的气流受限，呈进行性 是一种全身性疾病（营养不良）：骨骼肌 活动能力 下降，健康状态恶化,COPD的定义,6,COPD定义,COPD是一种可预防和可治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不能完全逆转、常呈进展性 与有害颗粒或气体，特别是吸烟致肺组织异常炎症反应相关 主要受累器官为支气管肺，但它也给全身带来明显的不良后果,ATS（美国胸科医生学会） ERS（欧洲呼吸学会）,7,COPD的定义,凡有咳嗽、咳痰、或气急、或暴露于危险因素者都应考虑。 肺功能是诊断的必要检测。 COPD的肺功能分期,8,COPD定义,9,COPD定义,10,COPD定义,11,因为COPD,12,造成肺功能降低,13,失去正常生活能力,14,失去正常生活能力,15,给家庭造成负担,16,与慢支、肺气肿、哮喘的关系 与慢支、肺气肿的区别 慢性支气管炎（临床）：咳、痰、喘，年个月， 除外其他原因 肺气肿（病理）：终末细支气管远端气腔永久性扩 张，伴肺泡壁破坏而无明显纤维化 COPD（病理生理）：不完全可逆气流受限 慢支和（或）肺气肿COPD,COPD定义,17,与慢支、肺气肿的联系 共同的病因 气道炎症和肺气肿是COPD的基本病理改变 共存：COPD患者常同时有慢支和（或）肺气肿 慢支、肺气肿不是诊断COPD的必要条件 哮喘 病因、发病机制和治疗反应与COPD不同 可逆性气流受限 部分哮喘患者的气流受限可逐渐发展为部分可逆，与COPD难鉴别，应按照哮喘治疗,COPD定义,18,COPD定义,慢性支气管炎,气流阻塞,1,11,2,3,5,4,6,8,9,7,10,19,不完全可逆气流受限不都是COPD 囊性肺纤维化 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP） 弥漫性泛细支气管炎，等 气流受限不可逆或不完全可逆，但有独特的病因与病理改变，不是COPD,COPD定义,20,概 况,大多数国家，COPD的人数在不断增加。世界卫生组织估计，到2020年，COPD将成为世界人口死亡的第三大原因 慢性支气管炎急性发作和COPD对卫生保健系统而言是一个沉重的财政负担 在欧洲，COPD的总财政负担高达近400亿欧元 在日本，每年COPD的估算总支出为8055亿日元（68亿美元），其中6451亿日元（55亿美元）为直接支出，1604亿日元（14亿美元）为间接支出,21,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary Heart Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other Causes,概 况,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,22,我国部分地区40岁以上人群COPD患病率,地区 患病率 COPD数/流调人数 北京(延庆县) 9.11% 148/1624 广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286 天津市 10.52% 119/1131 总体 9.53% 576/6041,概 况,中国现在有四千万左右 COPD患者，40岁以上的人患病率9，即100人中有9名患者,23,概 况,当前亚太国家的中度和重度COPD患者的总人数约为5660万人，总体发病率为6.3%（单一国家的发病率为3.5%6.7%）；欧洲国家成人中的COPD发病率从4%到10%不等 亚太地区的AECB患者通常比欧洲地区的慢性支气管炎（AECB）患者年轻（56.9岁59.9岁） 七成COPD患者被漏诊或误诊，慢阻肺的正确诊断需要进行肺功能检查，但只有6.5的被访者此前做过肺功能检查 美国CDC 全国健康调查COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD并报告的人数相差 2.5倍 在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断（Thorax 2000: 55: 789-94）,24,病 因,环境原因,25,病 因,吸烟,大气污染,感染,蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调,COPD,26,COPD患者,吸烟者 70 80,COPD患者 1520,吸烟者,非COPD患者,非吸烟者,吸烟使患有COPD 几率增加3倍左右,病 因,27,吸烟 纤毛功能受损 杯状细胞增生，分泌增加 粘膜充血水肿 支气管痉挛,28,环境污染,29,COPD五大错误认识,一、缺乏预防观念 吸烟是导致COPD的重要因素 戒烟及时， COPD的发生率可以减少80%90% 目前社会上吸烟率仍居高不下，甚至不少人患COPD后仍继续吸烟,30,二 、对早期症状不重视 COPD早期症状不明显，但仍有些蛛丝马迹，如患者每年会出现几个月的咳嗽、咳痰现象 这些患者大都轻视这些症状 此阶段及时治疗和戒烟，则不发展为COPD,COPD五大错误认识,31,COPD五大错误认识,三 、不重视缓解期的治疗 COPD患者在急性发作期比较重视用药，但病情一旦得到缓解就停止治疗 长期这样，肺功能会逐渐下降，COPD急性发作也越来越频繁,32,四、对长期综合治疗缺乏认识 COPD不能治愈，但治疗能缓解症状 COPD属于慢性疾病，治疗方案中包括长期用药计划 患者应正确认识COPD治疗的长期性,COPD五大错误认识,33,五、忌医忌药,COPD五大错误认识,有些患者担心长期吸入和口服治疗药物会对人体产生副作用，因此拒绝长期的规范治疗，导致病情恶化，反复发作 专家认为，目前常用的治疗COPD的长期治疗药物安全性好，在医生的指导下合理用药，出现不良反应的可能性极小,34,认识COPD,许多人尤其是一些烟民对COPD缺乏足够的认识，认为咳嗽吐痰没什么大不了的，还有的认为是老毛病，反正也治不好 大多数人直到呼吸严重困难了才到医院看病，他们往往已经对咳嗽或较轻微的呼吸困难症状忽视了好几年，从而增加了治疗的难度,35,长期生活在充满了厨房油烟或者工作于较脏的充满烟尘的环境中，他们中的很多人都没把经常咳嗽、吐痰及呼吸不顺畅当回事，也没有意识到COPD已悄悄盯上了他们，而一旦病情加重了，才后悔没及时就医 所以对成年人而言，在第一次出现呼吸不畅或持续咳嗽一个月以上时就应去医院就诊,认识COPD,36,早期发现COPD,你是否常有不能解释的呼吸急促？ 你是否有时用力时咳嗽或呼吸急促如上楼梯？ 你是否抽烟？ 你是否常反复发生支气管炎？ 你是否常有晨间咳嗽发作？ 你是否有咳出黄绿色分泌物？（粘液或痰液）,评估你的呼吸,如果你的回答中是超过两项 去医院看医生并要求行COPD评估,37,早期发现COPD,评估你的呼吸,出现这些症状（特别是吸烟者） 需注意COPD的可能,感冒时常有严重咳嗽 咳痰 呼吸困难 频繁感冒 运动时呼吸急促,38,肺功能测定使用的仪器称肺量计，是诊断COPD的主要手段 肺功能检查内容FEV1/FVC、FEV1%、RV/TLC、RV） FEV1%、 FEV1/FVC下降即可诊断气流受限 通常根据FEV1%下降来诊断和对COPD分级 测定呼出气的多少、多猛、多快 ，随年龄的增长肺功能自然减退 按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%,早期发现COPD,肺功能检查,39,正常人和COPD患者的肺量计检查特点,早期发现COPD,40,COPD临床防治,认识和重视不够和漏诊率高 缺乏早期防治 被动的治疗（急性发作） 不重视长期的治疗 治疗的目标和判断指标不明确 规范治疗落实不足,不容乐观,COPD防治,41,COPD处理,疾病的评估和监测 减少危险因素 稳定期COPD的处理 教育 药物治疗 非药物治疗 急性加重的处理,42,COPD处理,减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染 戒烟是最有效、最经济的手段，唯一能延缓肺功能进行性下降 临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持 药物戒烟：如尼古丁替代品(有口香糖、皮肤贴片、鼻喷雾剂和吸入剂等)和安非他酮(bupropion) 许多职业因素可预防和控制,减少危险因素,43,10 0 75 50 25,Age(years),25 50 75,Death,Disability,FEV 1(% of value at age 25),Smoked regularly and susceptible to its effects,Never smoked or not susceptible to smoke,Stopped at age 45,Stopped at age 65,戒烟是最有效、最经济的手段，唯一能延缓肺功能进行性下降,COPD处理,减少危险因素,44,疾病的评估和监测 减少危险因素 稳定期COPD的处理 教育 药物治疗 非药物治疗 急性加重的处理,COPD处理,45,教育 克服疾病的信心 克服疾病的能力 改善健康状况 完成既定的目标：如戒烟 能提高患者应付疾病的能力和技巧，对改善患者的健康状况方面其一定的作用,COPD稳定期的处理,COPD处理,46,疾病的评估和监测 减少危险因素 稳定期COPD的处理 教育 药物治疗 非药物治疗 急性加重的处理,COPD处理,47,COPD稳定期的处理,COPD处理,支气管舒张剂 吸入皮质激素 其他药物治疗 注射疫苗,药物治疗,48,COPD的分级治疗,如果慢呼衰 加用氧疗考虑 外科治疗,如果反复加重加用吸入激素,规则使用1种长效支气管扩张剂、康复,需要时加用短效支气管扩张剂,避免危险因素；流感疫苗,FEV1/FVC70% FEV130%或FEV150%慢呼衰,FEV1/FVC70% 30%FEV150% 有或无症状,FEV1/FVC70% 50%FEV180% 有或无症状,FEV1/FVC80%预计值 有或无症状,特征,：极重度,III：重度,II：中度,I：轻度,分级,COPD处理,49,目前所有的COPD治疗方法都不能改变肺功能的长期降低 因此COPD的药物治疗是用于改善症状和/或减少并发症 疗效肯定，但不如哮喘,COPD稳定期的处理 药物治疗,COPD处理,50,COPD稳定期的处理 药物治疗,COPD处理,注射疫苗 接种流感和肺炎球菌疫苗对人体有叠加的保护作用，通过接种疫苗，肺炎和流感病人的住院率可减少72%；死亡率也可减少82% 专家强调，患有慢性阻塞性肺部疾病（简称慢阻肺）的人，还有吸烟者，更应该接种肺炎球菌疫苗 肺炎球菌疫苗可一次接种，并在6年后复种,51,疾病的评估和监测 减少危险因素 稳定期COPD的处理 教育 药物治疗 非药物治疗 急性加重的处理,COPD处理,52,吸氧 持续时间不少于15h/d，包括睡眠时间 通常采用经鼻导管吸氧，流量1.52.5L/min可提高存活率 指征： PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血症 PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之间或SaO2 89%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积55%）的证据,COPD稳定期的处理,COPD处理,非药物治疗,53,家庭氧疗,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,54,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,每天吸氧时间 和疗效的关系,55,耐寒锻炼 运动康复治疗 营养治疗 外科手术治疗,COPD处理,改善运动耐量 改善症状 降低疲劳感 改善肺功能,COPD稳定期的处理,非药物治疗,56,耐寒锻炼 耐寒锻炼宜从夏季开始，以冷水洗面、洗脚、逐渐用冷水擦洗面、颈部，每日12次，每次510分钟。1个月后进而擦洗四肢乃至全身，并在阳光下做呼吸操 冬季视体质状况可改为温水擦洗，注意不要受寒,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,57,慢跑时，肺泡张开率就会大幅度提高，使通气量增加好几倍 一方面保持了肺泡的弹性，延缓呼吸功能的衰老 另一方面使肺脏内气体交换充分，血液中氧气含量高，避免心脏代偿性肥大,COPD处理,运动康复治疗：,坚持慢跑,COPD稳定期的处理,非药物治疗,58,锻炼肺功能的形式可以是多样的，如唱歌 医疗体育：视患者的病情，结合具体情况，定量行走或登楼梯练习，以提高耐力，增强肺功能 也可作以做呼吸操,COPD处理,运动康复治疗：,锻炼肺功能,COPD稳定期的处理,非药物治疗,59,要 领 一手放在前胸，一手放在腹部，吸气时尽量挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量把气呼出 呼吸须按节律进行，吸与呼的时间比为1:2或1:3 用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，做吹口哨样，胸部向前倾，要求深吸缓呼，不可用力，保持每分钟呼吸7-8次左右 每日锻炼两次，每次1020分钟，只要坚持，一定会收到效果,COPD处理,运动康复治疗：,腹式呼吸,COPD稳定期的处理,非药物治疗,60,要 领 通过你的鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止 缩唇，如吹口哨那样 保持缩唇姿势缓慢呼气 作两次呼吸呼出吸入的气体 不需用力将肺排空,运动康复治疗：,缩唇呼吸,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,61,吸气 屏住呼吸3秒钟 呼气 屏住呼吸可以延长肺内氧气和二氧化碳交换时间 使更多氧进入血液中,运动康复治疗：,屏住呼吸,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,要 领,62,重复膈肌呼吸步骤，将两手放于肋骨处，不要收腹 呼吸时感觉胸廓运动 此方法可减少呼吸作功，在用力呼吸时控制呼吸，同时帮助肺的气体交换，使更多的氧进入血液中,运动康复治疗：,胸式呼吸,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,要 领,63,运动康复治疗：,其他运动,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,64,“湿”“ 翻”“ 拍”“ 咳”,运动康复治疗：,积极排痰,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,65,湿即湿化呼吸道，首先患者要做到多饮水 ，最好的饮水法是每次少量约3050毫升，每1020分钟饮水1次 其次是增加室内湿度，可经常入地上洒水，勤拖地板或在暖气片上放置一盆清水用这些方法来增加空气中的水分,运动康复治疗：,积极排痰：“湿”,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,66,翻即勤翻身，对于需卧床静养的COPD患者或神志不清的患者来说，定时翻身不仅有利于痰液排出，而且可防止肺泡萎缩和肺不张 翻身动作不可过快、过猛，应当缓慢进行，逐步翻至所需体位。翻身时应配合拍背,运动康复治疗：,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,积极排痰：“翻”,67,拍即拍背，对于呼吸道分泌物多且难以排出的患者，拍背应与咳痰相配合 要“拍”得有效，须掌握正确的方法： 操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松手腕，均 匀叩击，每一部位叩击1分钟 叩击顺序应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律地叩拍 患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸 拍背需注意两个问题： 饭后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐 拍背时患者应侧卧位，去枕，以利于痰液引流,运动康复治疗：,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,积极排痰：“拍”,68,咳即咳痰，是排痰调理的最终目的 一般方法为先做深呼吸，在呼气时用力咳嗽，重复数次。如痰液已到气管或咽喉部而无力咳出时，可用双手压迫患者下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽将痰排出,运动康复治疗：,“咳”,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,69,营养治疗,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,COPD 患者由于营养物质摄入减少、消化吸不良、能量需求增加和分解代谢增强等原因常发生营养不良 其突出表现为体重下降或瘦，同时伴有免疫功能低下 新近研究资料表明，营养不良也是影响COPD患者预后的一个重要因素 有效的营养治疗方案对COPD 的防治具有重要意义,70,营养治疗,COPD稳定期的处理,非药物治疗,COPD处理,首先必须确定每日的总热量供给，然后确定热量供给的分配比例，其中碳水化合物占50%60%，脂肪占20%30%，蛋白质为15%20%，即蛋白质至少1g/(kg·d) 此外，还必须注意电解质和微量元素的补充，特别是影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁等 （多食水果）,71,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,外科手术 巨大肺大泡切除术 肺减容术 肺移植术,72,箭头示被压缩的肺组织,巨大肺大泡切除术,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,73,肺减容术,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,在COPD患者中并非所有的人都适合肺移植 即便在可以接受肺移植的COPD患者中，也有部分不接受肺移植或由于病情恶化而无法继续等待 对于这些病人我们建议另一种可选择的外科治疗方法肺减容术 适应征：只有肺气肿是非均质型的才适合肺减容，也就是说当肺组织有好有坏（有功能和无功能）的时候，才有可能去掉坏的部分保留好的，使好肺充分发挥作用， COPD患者中仅10%20%适于手术,74,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗 肺减容术,肺减容术被切除部分示意图,被切除的肺组织,切口处支撑材料,75,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,肺移植,终末期肺气肿最佳的治疗方法是肺移植 近20年来肺移植在世界范围内取得了普遍的成功，为广大终末期呼吸疾病患者带来了重生的希望 截至到目前为止，全球共160多个医疗单位共施行了肺移植1万多例，平均1年存活率超过70，3年存活率超过50，5年存活率超过40，7年存活率超过30,76,COPD处理,COPD稳定期的处理,非药物治疗,肺移植,终末期肺气肿最佳的治疗方法是肺移植 1963年Hardy进行了人肺移植的首次尝试；1983年Jamieson行心肺移植获成功 近20年来肺移植在世界范围内取得了普遍的成功，为广大终末期呼吸疾病患者带来了重生的希望 截至到目前为止，全球共160多个医疗单位共施行了肺移植1万多例，平均1年存活率超过70，3年存活率超过50，5年存活率超过40，7年存活率超过30,77,疾病的评估和监测 减少危险因素 稳定期COPD的处理 教育 药物治疗 非药物治疗 急性加重的处理,COPD处理,78,急性期加重的处理,COPD处理,AECOPD定义： 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。简言之，即咳（咳嗽）、痰（咳痰）、喘（呼吸困难）症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案,AECOPD临床表现： 气促加重，常伴有喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变以及发热，此外亦可出现全身不适，失眠，嗜睡，疲劳，精神紊乱等症状,79,AECOPD导致患者的症状加重、常规治疗无效,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD,症状加重 咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难,常规治疗无效 症状加重，常规治疗无效，需改变治疗方案,COPD处理,80,AECOPD 2次/年的危险因素,年龄增大 肺功能受损程度加重 慢支粘液分泌过多 既往发作频繁 每日均发作咳嗽和喘鸣 支气管炎症状,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),COPD处理,急性期加重的处理,81,AECOPD造成的后果,影响患者的 肺功能和生活质量,加重患者的 经济负担,COPD处理,82,ATS , 2004,肺功能减退规律和急性加重影响,急性期加重的处理,COPD处理,83,AECOPD对病人意味着?,社会负担,生活质量的恶化4,5,病情日益恶化6,7,住院的增加1,2,极大的焦虑3,1. Garcia-Aymerich J et al. 2001 2. Donaldson D et al. 2002 3. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 2003 8. Anto JM et al. 2001,症状的增加 (如：呼吸困难) 6,死亡率的增加 8,肺功能下降1,2,COPD处理,84,AECOPD对COPD病程进展的影响,AECOPD导致肺功能下降，在COPD的进展中起到重要的作用 发作次数高的患者的肺功能下降显著高于发作少的患者 AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加 AECOPD频繁发作严重影响患者生活,COPD处理,急性期加重的处理,85,预防和减少急性加重 的方法,COPD处理,86,COPD病人的飞机旅行问题,1.商用飞机能在12192m(4000f)高空中速飞行。只要客舱增压就能升至1829-2438m(6000-8000f),此相当于在海平面吸入氧浓度15的水平。 2.COPD患者PaO2平均下降3.3kPa(25mmmHg)。乘机前评估有助于确定对氧的需要和可能出现的并发症。SaO292%,或SaO292-95%但合并危险因素均需乘机时吸氧。 3.最新推荐在2438m(8000f)鼻导管吸氧23升/分可以补偿高空飞行氧气的不足。高危患者应维持氧分压与在海平面临床稳定状态相同的水平。多数飞机能提供足够的氧气。,COPD处理,87,总 结,COPD是常见病，但没有得到足够的重视 近年研究有一些新的进展和观点 COPD可以治疗，但治疗目标与哮喘不同 尽管FEV1改善不大，但肺容量可有显著的改善，可改变通气输出/中枢驱动比例 改善症状、减少发作、改善生活质量等指标均有重要意义 避免危险因素、联合药物治疗、疫苗、康复治疗等，都是有效的维持治疗,COPD处理,88,谢谢,