2病毒性肝炎.ppt

病毒性肝炎,肝炎： 是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。,临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,庚型肝炎,输血传播肝炎,病毒性肝炎的种类,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪-口传播，有季节性，可引起暴发流行。,乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。,病 原 学,流行病学,临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期,（一）急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月 黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常,急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,各型特点,甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高 乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复 丙型病情轻，但易转慢性 丁型表现为Co-infection 、Superinfection,（二）慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎： 居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,（三）重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%0.5%，病死率高。 所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但HAV和HEV感染导致的重型肝炎较少见。,急性肝衰竭：亦称暴发型肝炎 常有诱因 起病2周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病。 后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性。,亚急性肝衰竭：亦称亚急性肝坏死 起病15d至26周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，胆红素上升17.1mol/（L·d）或大于正常值10倍，肝性脑病度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度40%。 脑病型：首先出现度以上肝性脑病者 腹水型：首先出现腹水及其相关症候者,慢加急性肝衰竭： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,慢性肝衰竭： 临床表现同亚急性重型肝炎 有如下发病基础 慢性肝炎或肝硬化病史 慢性乙型肝炎病毒携带史 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者 肝组织病理学检查支持慢性肝炎,（四）淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎。 起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。 与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。 少数发展为胆汁性肝硬化。,（五）肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。 有腹水、肝性脑病及上消化道出血,（六）特殊人群的肝炎,小儿肝炎 多为隐性感染 感染HBV后易成为HBsAg携带者 有症状者以无黄疸型肝炎为主,图 肝掌,图 肝掌与正常手掌对照图,腹水,图 脐疝,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,图 腹壁静脉曲张,图 黄疸,实验室检查,（一）肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降。 血清球蛋白浓度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。 血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。 肝纤维化指标 HA：敏感性较高。 PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。 -C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。 LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,（二）肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎 抗-HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。3-6M。 抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。 抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗-HBs阴性说明对HBV易感。 HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。 抗-HBe持续阳性 HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。 前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。 仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,HBV DNA 病毒复制和传染性的直接指标。 定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。 组织中HBV标志物 检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。,乙型肝炎,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳 小三阳,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,丙型肝炎 抗-HCV是存在HCV感染的标志。 抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。 抗-HCV IgG可长期存在。 HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。,丁型肝炎,HDAg和抗-HDV HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。 持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。 HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。 重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。 HDV RNA ：阳性是HDV复制的直接证据。,戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。 用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,表 肝炎病毒标记物,预 后,（一）急性肝炎,甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。 急性乙肝大部分可完全康复，约10-40%转为慢性或病毒携带。 急性丙肝多转为慢性或病毒携带。 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。 戊肝病死率一般为1%5%，最高达12%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%,（二）慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,（三）重型肝炎,预后不良，病死率达50-70%以上。 年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。 急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。 亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。 慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。,（四）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,（五）肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命。 活动性肝硬化预后不良。,治 疗,（一）急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。 孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。 急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。,（二）轻度慢性肝炎,一般治疗：动静结合、合理饮食 对症治疗 非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐、ATP等 降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗 ：干扰素 、核苷类似物等 免疫调节治疗：胸腺肽等 抗肝纤维化治疗,（三）中度和重度慢性肝炎,除上述治疗外，应加强护肝治疗 免疫调节药物也可适当选用,（四）重型肝炎,一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。 尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。 静脉滴注5% 10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。 静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。 注意维持水和电解质平衡。,促进肝细胞再生 胰高血糖素-胰岛素疗法 肝细胞生长因子 前列腺素E1,并发症的防治 出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。 继发感染的防治：合理使用抗生素 急性肾功能不全的防治：扩张血容量，可并用增加肾血流量的药物，并可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,肝性脑病的防治 氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨。 恢复正常神经递质：左旋多巴 维持氨基酸平衡：肝安 防治脑水肿：使用脱水剂,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植 目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system， ALSS），简称人工肝,人工肝支持系统治疗的适应证,重型病毒性肝炎 包括急性、亚急性和慢性重型肝炎。 原则上以早、中期为好。 晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。 其它原因引起的肝功能衰竭。 晚期肝病肝移植围手术期治疗。 各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。 循环功能衰竭者。 心脑梗塞非稳定期者。 严重全身感染者。,人工肝支持系统治疗的并发症,出血 插管处出血 消化道出血 皮肤黏膜出血 凝血 灌流器凝血 留置管凝血 低血压,继发感染 与人工肝治疗管路有关的感染 血源性感染 失衡综合征 溶血 空气栓塞 过敏反应,表 人工肝支持系统的分型,人工肝支持系统具体治疗方法,血浆置换(Plasma exchange,PE) 血液/血浆灌流（Hemoperfusion/plasma perfusion，HP/PP） 血液透析（Hemodialysis，HD） 血液滤过（Hemofiltration，HF） 选择性血浆置换（PPE） 分子吸附再循环系统（MARS） 连续静脉静脉血液滤过（CVVH） 缓慢持续血液透析滤过(CHDF),预 防,控制传染源 急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转 慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径 甲、戊型：重点搞好卫生措施 乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播 保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG （高滴度抗-HBV IgG）,乙型肝炎疫苗,发展史 接种方法暴露前/后预防 免疫效果/复种,