妊娠合并甲状腺疾病.ppt

妊娠合并甲状腺疾病的 诊治,首都医科大学附属北京世纪坛医院 于莎莎,甲状腺疾病,甲状腺疾病的进程是缓慢不明显的过程 甲状腺疾病的症状往往不为患者重视 甲状腺疾病非常容易被临床医生误诊为其他疾病，如高血脂，月经不调，抑郁。,母体甲状腺功能与妊娠,甲状腺疾病常见于妊娠妇女。 甲状腺素：促进身体生长发育，神经、骨骼大为重要。 孕早期胎儿发育完全依赖与母体的甲状腺素。 母体的甲状素（T4)对于胎儿的发育至关重要 中晚孕：胎儿循环甲状腺素来源母体+胎儿。 严重的甲状腺疾病对母体及胎儿都会产生不良结局。,妊娠期甲状腺的生理变化,1、母胎对碘需要量增加，肾排碘能力增强，母体相对碘缺乏。 ATA指南：妊娠妇女及产后女性碘营养建议： 所有孕妇、哺乳期女性每天摄入碘250ug 对于计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女由于个人饮食碘摄入量难以评估，建议膳食中添加150ug碘。,2、胎盘大量分泌雌激素， 刺激肝脏合成甲状腺结合球蛋白（TBG） 增加， 使得血清TBG增高， 妊娠早期血TT4增加， 达非妊娠妇女1.5倍。,TBG对妊娠期TH水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达到高峰,维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 TBG的变化使游离甲状腺素水平下降10-15%。 Mandel SJ.Thyroid 2005.15：44-53,3、妊娠时胎盘合成大量HCG HCG与TSH相同的亚基， 与甲状腺受体结合， 抑制垂体分泌TSH, 早孕期TSH下降， 妊娠8-10周降至最低 妊娠12周以后逐渐恢复正常。 TSH始终低于非孕水平。,FT4 变化，以降低为主 早孕3月时增加达高峰， 较非孕时相比增加10%， 妊娠中后期下降，较非孕妇女相比晚孕时下降10%-30%， 所以甲减晚孕加重，甲亢晚孕减轻 4、妊娠时甲状腺体积比非孕期增大10%，缺碘地区增加20%-40%,女性早孕时 体温升高、多汗、易饥饿 甲状腺增大，心率增快，临床改变似甲亢 ATA指南： 妊娠期TSH比非孕时TSH有所降低（0.4-4.0mU/L) 早孕试最低，中晚孕逐渐增高，但始终低于非孕水平，95%的人低于2.5MU/L. 正常下限降低约：0.1-0.2mU/L 正常上限降低约：1.0mU/L,血清TSH在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠期人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 95%的正常人TSH2,5mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限 Mandel SJ. Thyroid 2005.15：44-53 Haiowell JG. Thyroid.2005.15:72-76 J Chin Endocnn Metab 2007,妊娠初期 TSH2.5mU/L 妊娠中期0.2-3.0mU/L 妊娠晚期0.3-3mU/L TSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标,妊娠合并甲状腺疾病,妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠期甲状腺功能亢进,定义：包括孕前接受治疗的甲亢患者 及妊娠期初次诊断的甲亢。 大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床变现不易与妊娠高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状，体征和实验室检查，尤其强调FT3 FT4 的测定，当FT3 FT4 增高，TSH受抑制或检查不出（低于0.1mU/L）才能确诊。 常见：妊娠期GTH，Graves病,病因,主要包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTH），与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关 GTH是妊娠早期甲亢最常见的原因,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿；是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2%,Millar LK Obstel Gynecol 1994.84 946-949 Mornotani N J Clin Endocnnol Metab.1997.82.3633-3636,342例甲亢患者妊娠结果,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发生率较治疗组增加，经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,Davis LE Am J Obstet Gynecol 1989.160：63-70,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢，hCG增高的水平与病情的程度相关 无自身免疫性甲状腺病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心，呕吐，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症,Kimura M et al Clin Endocnnol.1993,妊娠期GTH,亚洲多见 FT3 或FT4 增高，TSH下降； 甲状腺的自身抗体阴性； 既往无甲亢病史； 临床无甲状腺肿大、眼病，常提示GTH， 生理性多见 ATA建议： 1、支持，纠正脱水，住院治疗 2、不推荐抗甲状腺药物,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦 或休息时心率在100次/分 确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高 鉴别甲亢原因： GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月 症状加重，后5个月症状减轻,妊娠期Graves病,消瘦 休息时心率100次/分以上 TSH0.1mU/L, FT3 FT4 升高 甲状腺刺激抗体 TSAb阳性 伴有突眼甲状腺肿大,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 适合时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应证及时机,手术适应证 对甲亢药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适,妊娠期甲亢治疗,目的： 目标：1、短期控制症状使甲功正常 2、尽量避免母儿并发症 药物：丙硫嘧啶（PTU）1线药物 甲硫咪唑 (MMI) 2线药物 FDA：D类 对胎儿造成影响 ATD通过胎盘致畸,妊娠期ATD的比较,妊娠期ATD的应用,最大记录PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生,ATD与其他药物的联合使用,ATD与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%，正常人5.5% 可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故慎重使用,PTU白蛋白结合率高， 胎盘通过率低于MMI， 半衰期1-2小时 MMI胎盘通过率高， 半衰期6-8小时 MMI：先天性皮肤发育不全、食管-鼻后孔闭锁、气管-食管瘘及面部畸形,妊娠早期选用PTU，不推荐MMI 近年报道 PTU治疗过程中肝炎、暴发性肝坏死，患者死亡，病死率20%-50% 建议 早期PTU治疗，中晚孕MMI 孕前服用MMI，确诊妊娠应早改PTU 妊娠早期PTU，妊娠期第二阶段改MMI PTU:MMI=10:115:1 例PTU100mg=MMI10mg,ATD治疗妊娠期甲亢药物剂量不宜过大 大剂量ATD，抑制胎儿甲状腺功能，刺激TSH合成，胎儿甲状腺肿大，尤其在妊娠中晚期。 因此:妊娠甲亢应采取最小有效剂量维持母体甲状腺激素在正常上限，以防胎儿甲减,复查甲功 每4周 根据化验结果调整药物剂量 TSH正常需6-8周 FT4 改善需4周 TSH正常ATD减量或停药 复查肝功，血象。 每4周 哺乳期首选MMI,孕早期GRAVES病症状可能加重 孕中晚期症状逐渐缓解，ATD剂量需下调， 孕晚期约20-30%患者可能停药。 产后症状常加重。,手术治疗 1、ATD过敏，不能耐受 2、药物效果不佳 3、喘鸣、吞咽困难 4、疑病变 手术时机 避免早、晚期 早期：麻醉 胎儿畸形，流产风险 晚期：早产 中孕：相对安全， 4.5%-5.5%早产风险,妊娠合并甲亢的产科处理,妊娠期：1、流产，FGR，低体重儿增加 2、密切注意：血压、体重、宫高、腹围 3、每月一次B超检查 4、防止甲亢危象，一旦发生甲亢危象， 控制1-2小时，剖宫产 分娩期：1、缩短第二产程 2、避免加重心脏负担 3、手术助产,产褥期 妊娠免疫抑制，甲亢有所缓解 产褥期甲亢加重 MMI治疗。,甲亢患者妊娠的时机,既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当使用MMI，改用PTU避免MMI可能引起的畸形 甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用,妊娠与甲状腺功能减退症,诊断,妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述并发症危险更大 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一 Stephen H.Thyroid 2005.15（1）：60-71,母体甲减对后代智力的影响,妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析,James Haddow et al N Engl J Med 1999 341 549-55,母体甲减对后代智力的影响,韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值107±12 48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111 妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响； 如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999 341 549-55,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下，TSH正常（0.15-2.0mIU/L），其后代在1岁，2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,Pop.et al Clinical endocrinology.2003.282,治疗,L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间， L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗， L-T4 2.0u g/kg/d 依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充,Mandel SJ.Thyroid 2005.15：44-53 J Chin Endocnn Metab 2007,治疗,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,Mandel SJ.Thyroid 2005.15：44-53,筛查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者：AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid 2005.15 77-79 Lademson PW ATA guidelines Arch intern Med 2000.160:1573-1575,预防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其它自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid 2005.15 77-79 Lademson PW ATA guidelines Arch intern Med 2000.160:1573-1575 J Chin Endocnn Metab 2007,