第五章--麻醉病人的护理.ppt

护理教研室 蔡凤玫,第五章 麻醉病人的护理,第一节 概述,麻醉:指应用药物或其他方法，使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件。,概念,理想麻醉要求（目的）,安全 无痛 精神安定 适当肌松,麻醉分类,根据麻醉作用部位和所用药物的不同，临床麻醉可分为: 1.局部麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉,局部麻醉概念,定义：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。,缺点：无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短。,优点：易于控制呼吸道; 较少产生呼吸系统方面合并症; 对循环系统抑制较小。,局部麻醉药分类,酯类：普鲁卡因，丁卡因，罗哌卡因 酰胺类：利多卡因，丁哌卡因 酯类麻醉药可发生药物过敏，常规进行药敏试验，明确阴性者方可使用。,表面麻醉常用丁卡因，利多卡因 局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经阻滞麻醉常用药物有普鲁卡因和利多卡因,（1）表面麻醉,局麻分类,（2）局部浸润麻醉,（4）神经干（丛）阻滞麻醉,（3）区域阻滞麻醉,局麻方法,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,颈丛阻滞麻醉,指（趾）神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,定义：将局部麻醉药注入椎管内蛛网膜下隙或者硬脊膜外隙，使部分脊神经传导功能暂时性阻滞而产生的麻醉作用。,缺点：对循环功能，甚至呼吸功能影响明显；对内脏牵拉反应抑制作用较弱，病人易发生恶心、呕吐表现。,优点：病人意识清醒，镇痛效果确切，肌肉松弛良好。,（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉：简称腰麻，经腰L3L4或L4L5间隙给药，又称半身麻醉。,椎管内麻醉,1.给药方式：患者侧卧位，患侧在下位，背部与手术台的边缘平齐，双手抱膝脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙增宽（大腿贴腹，下颌贴胸）,皮肤皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带（落空感）硬膜外腔,硬脊膜和蛛网膜（破膜感） 蛛网膜下腔（回抽脑脊液）,穿刺部位顺序：,（二）硬脊膜外腔阻滞麻：简称硬膜外麻醉。硬脊膜外隙紧靠蛛网膜下隙，如果误将局麻药注入蛛网膜下隙，会导致一种严重的并发症全脊髓麻醉，病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命。,连续性硬膜外阻滞麻醉,椎管内麻醉,全身麻醉,定义: 麻醉药物作用于中枢神经系统而产生抑制效应导致病人意识和全身痛觉暂时消失的麻醉方法。,缺点: 抑制呼吸循环系统; 具爆炸危险性。,优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制。,吸入麻醉,（1）吸入麻醉（临床应用最广泛） 定义：将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而进入血液循环，到达中枢神经系统，从而产生全身麻醉作用的方法。,(2)常用吸入药：氟烷，恩氟烷，异氟烷 氧化亚氮（又称笑气）：应用最广泛,气管插管,吸入麻醉,吸入麻醉系统,吸入麻醉,麻醉机,吸入麻醉,静脉麻醉与复合麻醉,静脉麻醉：将麻醉药物经静脉注入血液循环，作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。,复合麻醉：凡两种及以上药物（如麻醉药、镇静药、镇痛药及肌松药合用）或麻醉方法复合使用的麻醉。,常用静脉麻醉药：巴比妥类：用于静脉诱导 氯胺酮：用于体表小手术的麻醉诱导 地西泮类，常用咪达唑仑 异丙酚，用于全身麻醉的诱导与维持，复苏迅速，醒后无后遗症,总结,麻醉是指应用药物或其他方法，使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件。根据麻醉作用部位和所用药物的不同，临床麻醉可分为局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉三大类。酯类麻醉药可发生药物过敏，常规进行药敏试验，明确阴性者方可使用。,局麻方法有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。椎管内麻醉分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬膜外麻醉）。腰麻一般经腰部L3L4或L4L5间隙穿刺给药。硬脊膜外隙紧靠蛛网膜下隙，如果误将局麻药注入蛛网膜下隙，会导致一种严重的并发症全脊髓麻醉，病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命。全身麻醉分为吸入麻醉和静脉麻醉。,总结,1.以下必须做皮肤过敏试验的是: A.利多卡因 B.普鲁卡因 C.丁卡因 D.布比卡因 E.可待因,习题,B,习题,2.表面麻醉常用的药物是：（ ） A.普鲁卡因 B.布比卡因 C.丁卡因 D.氯普鲁卡因,C,第二节 麻醉前护理,工作情景与任务,导入情景： 幼儿园张老师下班回家后给老公削苹果，不慎被刀划伤左手掌后流血不止，急到医院就诊。王医生和护士小马准备为其行清创缝合，用1%普鲁卡因30ml行局部浸润麻醉后，张老师出现恶心、头晕头痛、肌肉震颤。查体：心率100次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg。 工作任务： 1.正确对张女士进行麻醉药物中毒的护理。 2.正确对张女士进行护理评估和护理诊断。 3.正确对张女士进行病情监测。,护理评估,病人评估 1.掌握病人的病情：主要疾病、伴随疾病、重要器官功能、体液失衡情况以及既往病史等 2.了解病人心理状况 3.评估病人对麻醉和手术的耐受力:常用国际通用ASA分类法。,护理评估,国际通用ASA分类法 第一类(I) 病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、 营养良好，能耐受麻醉和手术。 第二类() 病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿 健全，对一般麻醉和手术仍无大碍。 第三类() 病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减损， 虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎。 第四类() 病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿 不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险。 第五类(V) 病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。 如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。,护理评估,健康史 1.了解病人麻醉史、手术史； 2.有无药物过敏史； 3.有无高血压、心脏病、哮喘、糖尿病、皮肤病以及肝、肾、肾上腺疾病史； 4.是否经常使用糖皮质激素、催眠、镇痛等药物； 5.有无烟酒嗜好。,护理评估,身体状况 1.评估病人神志、精神状态以及发育营养情况。 2.了解心、肺、肝、肾、脑等器官功能状况。 3.有无发热、贫血、凝血功能障碍和体液失衡等情况。 4.有无牙齿松动、缺损或义齿。 5.拟行椎管内麻醉者穿刺部位有无皮肤感染、脊柱畸形。,护理评估,辅助检查 实验室检查：血、尿、粪常规、出凝血时间测定、肝肾功能检查等 ECG 、胸片： 了解心、胸有无异常,麻醉方法的选择,手术部位、范围 选择麻醉类别 一般小手术 局部浸润、区域阻滞麻醉 上肢手术 臂丛神经阻滞麻醉 颈部手术 颈丛神经阻滞麻醉 腹部手术、下肢较大手术 硬膜外麻醉 脐以下手术 硬膜外麻醉、腰麻 会阴、肛门部手术 骶麻或鞍麻 颅内手术 全麻 胸内手术 气管内麻醉或复合麻醉 心脏直视手术 全麻且复合人工低温和体外循环,常见护理诊断/问题,焦虑 与担心麻醉和手术预后有关。 知识缺乏：缺乏麻醉前需要注意和配合的知识。 潜在并发症：呼吸或循环功能异常、麻醉药过敏等。,护理措施,(一）一般护理 1.休息与营养：注意休息，保障睡眠；麻醉禁食前，能进食者，应指导病人加强营养；必要时遵医嘱补液、输新鲜血，纠正病人体液失衡、营养不良及贫血，提高麻醉耐受力。 2.改善呼吸功能：吸烟者应劝其停止吸烟至少2周，并行深呼吸锻炼；痰液粘稠不易咳出时，应做雾化吸入并协助病人体位排痰。 3.胃肠道准备：为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时。急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。,（二）病情观察 1.生命体征； 2.控制原有病情； 3.其他:手术日早晨了解女病人是否月经来临；有无牙齿松动，义齿是否取出。,护理措施,护理措施,（三）麻醉配合 1.控制伴随疾病：合并心脏病者，遵医嘱做好有关护理；合并高血压、糖尿病者，应有效控制血压、血糖。 2.局麻药过敏试验 普鲁卡因、丁卡因使用前需作皮肤过敏试验，皮试阳性或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法。 3.麻醉前用药护理,麻醉前用药,麻醉前用药目的： 1.镇静和催眠 2.镇痛 3.抑制腺体分泌 4.抑制不良反射,麻醉前用药,（1）安定镇静药 1.作用：具有安定镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥，还有一定的抗局麻药毒性。 2.常用药物 地西泮，成人剂量为2.55mg口服 咪达唑仑，成人剂量为0.040.08mg/kg肌内注射。,麻醉前用药,（2）催眠药 1.作用：具有镇静、催眠、抗惊厥并能防治局麻药毒性反应。 2.常用药物：苯巴比妥，成人剂量为0.10.2g肌内注射。,麻醉前用药,（3）镇痛药 1.作用：具有镇静及镇痛作用。 2.常用药物有 吗啡，成人剂量为0.1mg/kg肌内注射； 哌替啶，成人剂量为1mg/kg肌内注射。 3.注意事项：因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。,麻醉前用药,（4）抗胆碱药 1.作用：具有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋作用。 2.常用药物 阿托品，成人剂量为0.010.02mg/kg肌内注射。 东莨菪碱，成人剂量为0.20.6mg肌内注射。,健康指导,教育病人配合好麻醉前的各项护理工作，如麻醉前按时禁食禁饮，减少麻醉中、麻醉后呕吐的可能性； 如果发生恶心、呕吐，头部应偏向一侧防止误吸，同时放松情绪、深呼吸，配合护士清理口腔内呕吐物。,总结,麻醉前用药目的：镇静和催眠、镇痛、抑制腺体分泌、抑制不良反射。常用药物有以下四类： （1）镇静安定药：具有安定镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用。 （2）催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用。 （3）镇痛药：具有镇静及镇痛作用。 （4）抗胆碱药：具有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋作用。,第三节 麻醉后的监测与护理,重点难点,重点： 1.麻醉并发症评估 2.局麻药中毒急救护理和预防 难点： 1.麻醉后各种并发症的评估 2.局麻药中毒急救护理,护理评估,(一）了解手术过程 了解术中麻醉情况，如实际采用的麻醉方式、麻醉药种类和用量； 术中失血量、输血量和补液量；术中有无排尿及尿量的多少；术中有无呕吐及呼吸、循环等麻醉意外。,局部麻醉后并发症,1.过敏反应：见于酯类局麻药，可出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可危及生命。 2.毒性反应：局麻药吸收入血，当血药浓度达到一定阈值时即可出现全身毒性反应。,毒性反应常见原因: (1)药液浓度高、用量大，超过病人耐受力 (2)误将药液注入血管 (3)局部组织血运丰富，局麻药吸收过快 (4)病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低 (5)药物间相互影响导致毒性增高,局麻药毒性反应的分型与表现,椎管内麻醉主要并发症,椎管内麻醉主要并发症,全身麻醉的并发症,常见护理诊断/问题,有受伤害的危险 与全麻后未清醒、各种麻醉后感觉与运动未完全恢复有关。 低效性呼吸型态 与呼吸道一定程度的阻塞等因素有关。 潜在并发症：呕吐、窒息、低血压、心律失常等。,护理措施,1.体位: (1)一般术后平卧6小时 (2)全麻未清醒病人注意头偏向一侧 (3)腰麻病人必须去枕平卧6小时 (4)病情平稳者可考虑改为半卧位 2维护体温正常 3防止意外损伤,（一）一般护理,护理措施,体位,护理措施,4.饮食 (1)全麻、椎管内麻醉者术后早期禁食、禁饮 (2)6小时后，根据病情考虑饮食 5.吸氧 6.其他:门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院,护理措施,1.意识、精神 2.生命体征 3.液体出入 4.肢体感觉、运动 5.其他情况： 恶心、呕吐、头痛、尿潴留等,(二）病情观察,护理措施,1.维持呼吸功能 保持呼吸通畅 呼吸减弱或呼吸困难者:继续吸氧,必要时辅助呼吸。 2.维持循环功能： 维护心功能和保持血压正常。 3.防治腰麻后头痛 ：术后常规去枕平卧6小时，可预防头痛的发生。已发生头痛的病人，应卧床休息，足量补液防缺水，遵医嘱给予镇静止痛药或针刺止痛等处理；严重者硬脊膜外腔注入生理盐水、5的葡萄糖或中分子右旋糖酐1530ml。,（三）治疗配合,护理措施,4.配合防治局麻药中毒 （1）急救处理： 毒性反应一旦出现，应立即停用局麻药； 保持呼吸道通畅、吸氧； 遵医嘱轻者肌内注射苯巴比妥钠或地西泮（安定），以预防和控制抽搐的发生；有抽搐或惊厥时应立即静脉注射硫喷妥钠；反复惊厥者静脉注射氯琥珀胆碱并行机械人工呼吸； 低血压者，静脉输液扩容的同时加适当血管收缩剂（如麻黄碱、间羟胺）以维持循环功能； 心率慢者，缓慢静脉注射阿托品； 如发生心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏。,护理措施,（2）预防毒性反应： 麻醉前使用苯巴比妥钠、地西泮、抗组胺药物，可预防或减轻毒性反应； 正确掌握局麻药的剂量及浓度，总量限制，普鲁卡因一次不超过1g，利多卡因一次不超过0.4g，丁卡因一次不超过0.1g； 注药前应先回抽，以防注入血管； 在局麻药中加入适量的肾上腺素，可减慢局麻药的吸收、延长麻醉时间；但指（趾）、阴茎等接受末梢动脉供血的部位局麻时忌用，避免缺血坏死；高血压、心脏病、老年病人也不宜使用。,护理措施,5.缓解疼痛：目前多采用“病人自控镇痛（PCA）”方法。 6.对症处理 （1）恶心呕吐者，积极预防误吸，查明原因，对症处理； （2）尿潴留者按手术前后护理原则处理； （3）椎管穿刺部位血肿或感染者，配合医生积极给予止血、抗感染治疗，必要时切开椎板减压、排脓。,麻醉复苏室的护理,麻醉复苏室建立要求： 1.靠近手术室 2.环境安静，整齐，清洁，室温20-22 3.设备齐全,麻醉复苏室患者必须达到以下要求才能回到病房: 1.神志清醒，有定向力，能正确回答问题； 2.呼吸平稳（自主呼吸），能深呼吸和咳嗽，血氧饱和度95% 3.血压脉搏平稳30分钟以上，无心律失常和ST-T波改变。,健康指导,（1）麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症； （2）少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营养，均能自愈。,思考题,王先生，36岁，在局部浸润麻醉下行背部脂肪瘤切除术，局部注射0.5%利多卡因40ml。注药后5分钟，病人出现烦躁不安、寒战、四肢抽搐，继而出现嗜睡、心率减慢、血压下降。请问： （1）该病人目前的护理诊断是什么？ （2）如何对该病人进行急救护理，如何预防该并发症？,总结,局部麻醉并发症有过敏反应和毒性反应。毒性反应的主要原因 有：药液浓度过高、用量过大，超过病人耐受力。误将药液注 入血管。局部组织血运丰富，局麻药吸收过快。病人体质差， 肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低。药物间相互影 响导致毒性增高。防治方法：麻醉前使用苯巴比妥钠、地西泮、 抗组胺药物；正确掌握局麻药的剂量及浓度，总量限制；注药 前应先回抽，以防注入血管；在局麻药中加入适量的肾上腺素； 椎管内麻醉并发症有：循环功能异常，呼吸功能异，消 化功能异常，泌尿功能异常，头痛。 全身麻醉的并发症有：呼吸道梗阻，呼吸抑制，肺炎及 肺不张，血压下降，心律失常 ，苏醒延迟或不醒。,1、防治术中心动过缓，使用的药物是( ) A.阿托品 B.地西泮 C.异丙嗪 D.氟哌利多 E.苯巴比妥,习题,A,2、手术后出现尿潴留，以下不宜作为首选措施的是: A.针刺穴位 B.流水冲浴会阴部 C.导尿术 D.腹部热敷 E.变换排尿姿势,C,3、腰麻后去枕平卧6小时是为防止（） A.血压下降 B.头痛 C.呼吸抑制 D.恶心，呕吐 E.意外情况发生,B,4、全身麻醉患者清醒前，下列哪一项护理最重要（ ） A.每15分钟测生命体征一次 B.去枕平卧，头偏向一侧 C.保持输液通畅 D.注意观察伤口渗血情况 E.防止意外损伤,B,5、麻醉前禁食禁水的主要目的是（ ） A.预防术中呕吐物误吸 B.预防术中排便 C.防止术后腹胀 D.利于术后胃肠功能恢复 E.防止术后尿潴留,A,6、有减少呼吸道分泌作用的麻醉前用药是: A.阿托品 B.苯巴比妥钠 C.地西泮 D.哌替啶 E.氯丙嗪,A,7、局麻药毒性反应与下列哪项无关: A.一次用药量超过最大剂量 B.误入血管 C.注药部位血管丰富，使药物吸收过快 D.药液浓度过高 E.局麻药中加入肾上腺素,E,8、硬膜外麻醉最严重的并发症为: A.全脊髓麻醉 B.穿刺损伤脊神经 C.硬膜外血肿 D.硬膜外脓肿 E.头痛,A,9、全脊髓麻醉发生的原因是（ ） A.术前准备不充分 B.麻醉药用量过大 C.患者不配合 D.呼吸道梗阻 E.麻醉药误注入蛛网膜下隙,E,10、全身麻醉患者完全清醒的标志是: A.睫毛反射恢复 B.能睁眼看人 C.眼球转动 D.呻吟翻身 E.能准确回答问题,E,