新生儿缺氧缺血性脑病(中医).ppt
新生儿 缺氧缺血性脑病,儿科教研室 罗世杰,概 述,(一)定义:新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指由于各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。,概 述,(二)发病情况 1、发病年龄:新生儿。早产儿发生率明显高于足月儿,但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数,故以足月儿多见。 2、预后:轻度预后好,中度可能有后遗症,重度病情重,病死率高,是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一,故预后差。,概 述,(三)命名: 中医古代医籍中无本病病名,根据其临床表现可归属于胎惊、胎痫、惊风、囟填、昏迷等病证范畴。,病因病机,1、脏腑功能失调:先天禀赋不足,气血虚弱,加之产时冒寒、难产肺气闭郁,初生不啼。这些产前及产时诸因素导致脏腑功能失调: 心不定易惊,心神失主昏迷不醒; 引动肝风惊搐;风盛生痰昏迷、痰鸣; 肺气不足或衰败呼吸浅快,节律不齐,甚至暂停; 肾不纳气呼多吸少; 脾不健运肢软无力。,病因病机,2、血瘀脑络:先天禀赋不足,加之初生不啼,肺气闭郁清气无源气虚不能推动血行血瘀; 产前、产时损伤亦导致血瘀脉络; 严重血瘀,瘀阻脑络血不循经,溢于脉外出血(HIE常伴颅内出血)瘀血惊痫。,病因病机,3、脾肾阳虚:病未及时治疗,或先天禀赋不足,脾肾素虚阳气不运,阴寒内盛脾肾阳虚,虚极生风重症HIE。 4、肾虚髓空:恢复期瘀散痰消风止,病情稳定,无明显症状,以肾虚髓空为主反应差,活动少,肢体痿弱无力。,西医病因,缺氧是发病的核心 1、围生期(产前或产时)缺氧是最主要的病因(占90%)。主要影响母体与胎儿的血液循环和气体交换 产妇妊高征、大出血、休克等; 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良等; 脐带下垂、打结或脐绕颈等; 胎位不正第二产程延长、产妇用麻醉药、催产素等,西医病因,2、生后缺氧引起者占10% 肺部疾病:严重的呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征 心脏病严重的心力衰竭 血液系疾病:红细胞增多症,严重失血或贫血 均影响脑的供氧供血HIE。,临床表现 (8方面),意识状态 肌张力 原始反射(拥抱反射,吸吮反射) 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病程及预后,临床表现,依病情不同分为轻、中、重三度。 1轻度 生后24h内症状最明显,常淡漠与激惹交替,或过度兴奋,有自发或刺激引起的肌阵挛,颅神经检查正常,肌张力正常或增高,拥抱反射增强,其他反射正常,无惊厥,脑电图正常,35天后逐步减轻至消失,一般无NS后遗症。,临床表现,2中度 生后2472h症状最明显,意识淡漠,嗜睡,自发活动减少,肌张力及肌力减弱,拥抱反射减弱,吸吮反射减弱或消失,出现惊厥,可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊厥活动,12周后可逐渐恢复,但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后不良。,临床表现,3重度 生后即昏睡或昏迷,惊厥频发,深浅反射及原始反射均消失,肌张力低下,瞳孔固定无反应,心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停,常呈去大脑状态,脑电图呈爆发抑制波形,死亡率高,幸存者大多留有NS后遗症。,辅助检查,1.血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶(CPKBB): 正常值10U/L,脑组织受损时升高 2.神经元特异性烯醇化酶(NSE): 正常值6ug/L,脑组织受损时升高,无创、价廉、床边操作、动态随访、对脑室及其周围出血有较高特异性。,3.头颅B超,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强,侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,头颅B超,冠状切面:脑实质回声明显增强,侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声,基底节回声增强更为显著,侧脑室 显示不清脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常,侧脑室显示清晰 脑水肿消失,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,4.CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后25天,CT扫描,弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头),左额叶局限性水肿(箭头),CT扫描,脑室内积血(箭头) 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血(箭头),5.核磁共振(MRI),分辩率高 无创 显示清晰 能显示颅后窝及脑干等部位病变,6.脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断,诊 断,根据缺氧史、NS表现、影像检查诊断。 1.病史:胎儿宫内窘迫史、新生儿缺氧史 2.查体: (1)入院时青紫、苍白、呼吸循环衰竭 (2)异常NS症状体征 3.影像:B超、CT,鉴别诊断,新生儿颅内出血:与HIE关系密切,互为因果,常常并存,临床表现相似,容易混淆,影像检查能确定诊断,头颅CT检查可准确显示颅内出血部位及范围。,辨证论治,治疗原则 轻、中度以气血不足,血瘀痰阻为主,重在祛邪,兼顾本虚;治以益气养血,活血化瘀,安神定惊为主; 重度多为脾肾阳虚,虚极生风,以固本为主,佐以祛邪;治以回阳救逆,祛风通络; 后期肾虚髓空,以补肾益脑为主,促进脑功能恢复。,分型论治,1.气血不足,血瘀痰阻 证候 生后哭闹不安,肢体颤抖,凝视,甚者手足抽动,面色发暗,口唇发绀。舌质淡红,指纹紫滞在风关。 治法 益气活血,安神定惊。 方药 钩藤汤加减。常用药:钩藤、人参、当归、丹参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。,分型论治,2.脾肾阳虚,虚极生风 证候 生后嗜睡,反应差,甚至昏迷,不乳,肢体松软,面色苍白,惊风频发,四肢厥冷,舌淡或暗红,指纹淡紫、涩滞在风关以上,甚至达命关。 治法 回阳救逆,祛风通络 方药 参附汤合苏合香丸加味。常用药:人参、附子、丹参、石菖蒲、钩藤、天麻、苏合香丸。,分型论治,3.肾虚髓空 证候 属恢复期,无明显症状,反应差,活动少,肢体痿弱无力,舌淡苔白,指纹色淡。 治法 健肾益脑,促进脑功能恢复 方药 六味地黄丸加味。常用药:熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、益智仁、丹参、制首乌、人参、郁金。,其他疗法,1中成药 (1)丹参及复方丹参注射液 610ml/d,静滴,连用1014天为一疗程。用于急性期、恢复期各型。 (2)川芎嗪片(50mg/片) 25mg,bid,疗程1个月。用于新生儿期以后治疗。有出血倾向者禁用。 (3)川芎嗪注射液 24mg/kg·d加入生理盐水50100ml中静滴,疗程10天。用于急性期。,其他疗法,2单验方 健脑合剂 熟地6g,山药、山萸肉、益智仁、丹参、制首乌各3g,茯苓、泽泻、丹皮、人参、郁金各2g。水煎服。用于本病恢复期。 3推拿 揉阳池、二马、小天心,补脾平肝。用于恢复期。,其他疗法,4针灸疗法 (1)指压百会、人中、合谷,或指压百会,针刺人中、合谷,不留针。用于止惊。 (2)灸法 取大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾肾阳虚证。,西医治疗,极期:三支持、三对症 新生儿期过后早干预,西医治疗,1、三项支持疗法 (1)维持良好的通气、换气功能是支持疗法的中心 (2)维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键 (3)维持血糖在正常高值,西医治疗,2、三项对症处理 (1)控制惊厥:苯巴比妥 (2)降颅压:速尿、甘露醇 (3)消除脑干症状:纳络酮,西医治疗,对症治疗的同时还应: 营养脑细胞二磷酸果糖 促进细胞代谢胞二磷胆碱、脑活素 改善脑血流丹参,西医治疗,3、新生儿期过后早期干预 智能发育干预 体能康复训练,预后、预防,预后 预防,经常保持微笑,