老年病人手术的麻醉.ppt

老年病人手术的麻醉 GERIATRIC ANESTHESIA 哈尔滨医科大学第二临床医学院哈尔滨医科大学第二临床医学院 麻醉学教研室麻醉学教研室 张瑞芹张瑞芹 GERIATRIC ANESTHESIA Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital， Harbin Medical University Zhang Ruiqin 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 1 老 年 生 理 及 药 理 特 点 2 老 年 病 人 的 麻 醉 特 点 3 术 后 常 见 并 发 症 主 要 内 容 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 前前 言言 Ø 社会老龄化 Ø 2000年全国第五次人口普查，我国65岁 人口为8811万，占总人口6.96% Ø 50%老龄人经历一次手术 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 ®®20042004年上海市资料，年上海市资料，6060岁以上占人口总岁以上占人口总 数数19.28%19.28% ®®2010202020102020年，年， 6060岁以上将达到岁以上将达到32%32% 上海市资料上海市资料 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 美国讯美国讯 ， 6565岁以上占人口岁以上占人口12%12%，每年二，每年二 千五百万例次手术中，占千五百万例次手术中，占1/31/3，约占总医疗，约占总医疗 费的费的1/21/2，达，达700700亿美元亿美元 1999200119992001，仁济手术总数，仁济手术总数1864618646例，老例，老 年年6565岁岁48204820例，占例，占25.8%25.8% 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 INTRODUCTION 3-fold increased risk for perioperative death compared with younger patients increased risk of perioperative mortality and morbidity include thoracic, intraperitoneal and major vascular procedures physiology, anatomy , pharmacological agents 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 INTRODUCTION high frequency of serious physiological abnormalities in elderly patients demands a particularly careful preoperative evaluation 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 1 老 年 生 理 及 药 理 特 点 2 老 年 病 人 的 麻 醉 特 点 3 术 后 常 见 并 发 症 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 生理特点 生 理 特 点 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 WHO划分年龄标准 中年 49-59岁 较老年 60-74岁 老年 7589岁 长寿老年 90岁以上 AGE-RELATED ANATOMIC its elimination half-life is prolonged from about 2.5 to 4 h Lorazepam is less lipid-soluble than diazepam the elimination half-life unchanged 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 局 麻 药 用药量减少 药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、 脱水、局部血流减少和结缔组织疏松 药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜 外腔 MUSCLE RELAXANTS Decreased cardiac output and slow muscle blood flow, however, may cause up to a 2-fold prolongation in onset of neuromuscular blockade in elderly patients 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 肌肉松弛剂 阿曲库铵Holfman消除，不影响 琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少 泮库溴铵经肾排除，需要量少 维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 肌肉松弛剂的拮抗 不减少拮抗药的剂量 注意拮抗药的副作用 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 1 老 年 生 理 及 药 理 特 点 2 老 年 病 人 的 麻 醉 特 点 3 术 后 常 见 并 发 症 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉前准备及评估1 麻 醉 前 用 药2 麻醉处理及选择3 麻 醉 处 理 原 则 4 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 年龄相关性疾病 心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆 年龄引起的功能减退 颅内、胸内和腹腔内手术比四肢 和体表危险性大 老年病人麻醉手术 风险 因素 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 老年病人麻醉前评估和准备 了解全身情况 各系统功能状态 营养状态 并存疾病 精神状态 目前用药对围术期影响 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 老年病人麻醉前准备 ¤执行各项准备措施 ¤充分治疗并存疾病 ¤改善各系统功能 ¤力求达到最佳水平 ¤尽量减少并发症、提高成功率 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 心血管系统评估和准备 充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术 冠心病应用药物治疗，术前不停药 高血压力求控制，舒张压110mmHg应 延期手术 心动过缓应排除病窦综合症 心律失常要警惕 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸系统评估和准备 * 找危险因素 * 肺功和血气检查 * 尽量改善肺功能 * 控制呼吸道感染 * 进行呼吸功能锻炼 * 减少分泌物 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 肺功和血气检查适应症 大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 中枢神经系统评估和准备 脑血管疾病及并存疾病 帕金森病 限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 糖尿病病人评估和准备 积极控制血糖 空腹不易超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 骨关节病变 困难插管 药物影响凝血功能 肾上腺皮质危象 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉前准备及评估1 麻醉前用药2 麻醉处理及选择3 麻醉处理原则 4 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉性镇痛药剂量应减少 镇静催眠药剂量应减少 抗胆碱类不作为常规 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死， 不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室 传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失 常，室上性心律失常而室率不能控制 心源性死亡5% 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 中危 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全 心源性死亡心源性死亡4METs，全身情况较好的病人，中危和 低危病人可施行手术，高危应进一步检查 、评估和治疗 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 第第7 7步步 全身情况较好或低危病人（年龄4METs ，可施行手术 第第8 8步步 符合条件进入第8条，可以施行手术 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 手术选择时机 决定手术的因素: 急症或择期手术； 心脏危险因素； 内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗； 全身耐受情况（METs）； 手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少） 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 推迟手术的因素： 高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人 低危因素+全身耐受力较差的病人 中危因素+全身耐受力中等+重危手术的 病人 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉前准备及评估1 麻 醉 前 用 药2 麻醉处理及选择3 麻 醉 处 理 原 则 4 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 维 持 麻醉和手术中的生理状态 细胞供养/需氧平衡 液体平衡 血流动力学稳定 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉方法选择 局麻或神经阻滞 体表、颈、上肢手术 脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外阴手术 全身麻醉 上腹、胸内、颅内手术及全身情况差 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉中监测 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 体温监测 有创血压、CVP 肌松监测 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉前准备及评估1 麻 醉 前 用 药2 麻醉处理及选择3 麻 醉 处 理 原 则 4 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 做好术前评估，正确了解重要脏器功 能 积极术前准备，最大限度改善病理状态 选择对生理功能扰乱小的麻醉 选择对呼吸、循环干扰小的药物 注意药物的半衰期及排泄时间 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉诱导期 l 诱导药缓慢静推，少量递增 l 注意松动牙齿 l 减少插管应激反应 l 注意骨质疏松，避免骨折 l 注意体位性低血压 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 ü 维持麻醉和手术中的生理状态 ü 注意重要脏器功能 ü 满足手术需要 ü 抑制手术引起的有害反射 ü 做好充分镇痛 ü 麻醉不宜过深但避免术中知晓 麻醉维持期 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 n 恢复呼吸 n 注意通气、呼吸道梗阻、缺氧 n 肌松剂拮抗 n 阿片类药物拮抗 n 注意镇痛 术毕苏醒期 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 1 老 年 生 理 及 药 理 特 点 2 老 年 病 人 的 麻 醉 特 点 3 术 后 常 见 并 发 症 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 死亡率 避免急症手术避免急症手术 改善营养，改善营养， 术前及早治疗并存病，改善全术前及早治疗并存病，改善全 身状况，做好术前准备身状况，做好术前准备 术后术后 继续进行评估和治疗继续进行评估和治疗 危险因素 急症手术急症手术 胸腹部胸腹部 并存病并存病 白蛋白的水平白蛋白的水平 降低死亡率 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸道梗阻 返流误吸感 染 呼吸衰竭 呼吸抑制 呼吸功 能障碍 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸系统并发症 1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5% ，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学 平稳，术前心血管的治疗和准备 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 中枢神经系统功能障碍 脑血管意外 清醒延迟 反射亢进、兴奋和谵妄 定向力障碍 神经系统并发症 发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8% ，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4% ，而3个月为2.8% 危险因素： 年龄 麻醉时间 文化程度 二次手术 术后感染 肺部并发症 术前神经系统疾病 神经系统并发症预防措施 手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用 选用短效药物，减少用量，减少用药种 防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗 神经系统并发症术后谵妄 1.术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍 ，术后第一、二天，夜晚症状加重 2.危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓 子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能 药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生 低氧血症、低碳酸血症和败血症 术后谵妄的预防术后谵妄的预防 术前评估注意病人的精神状态 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡 避免使用抗胆碱能药 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨 茶碱，半衰期短的药优于长的药物 术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗 控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症 状控制 出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的 呼吸和循环 定向力障碍可能原因 水中毒 低钠血症 低血糖症 低氧和高二氧化碳症 体温过低 术后认知功能障碍(POCD) postoperative cognitive disfunction g 65岁老人 g 认知功能障碍 g 意识水平波动 g 精神活动改变 g 睡眠-觉醒循环打断 g 属一过性 术后镇痛 用药量少 监测呼吸功能 首选吗啡、芬太尼 可用PCIA或 PCEA 1、 实际年龄不是手术的反指征 2、 死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3、 麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻 醉管理，重视术后护理 小结 思 考 题 1. 老年循环系统的特点？ 2. 老年呼吸系统的特点？ 3. 老年神经系统的特点？ 4. 为什么老年人延长药物消除半衰期？ 5. 老年人药代动力学特点？ 6. 老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？ 7. 什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？ 8. 合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？ 9. 老年人麻醉前用药的特点？ 10. 老年人麻醉处理原则？ 11. 老年人术后常见循环系统并发症？ 12. 什么是术后认知功能障碍？ 13. What is POCD ? 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 Hope everyone could be an excellent anaesthetist! 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉