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病例讨论,李荣伟 章旭东 罗志行,患者，男，48岁，未婚，报务员，大学毕业,主诉：,胡言、反复洗手十四年、过量喝开水四年，总病程三十年。,现病史：,患者三十年前可能受刺激后出现精神异常，表现反复关门、洗手，送台州二院住院诊断为“强迫症”，经过住院治疗好转出院。出院后不久停药，出现胡言，反复洗手，关门，后送至杭州第七医院，诊断为“精神分裂症”，予氯氮平治疗好转出院，出院缓解不彻底，表现为懒散、呆滞，出院不久病情复发，先后因自语、胡言，反复洗手，关电灯开关六次送入台州二院及本院，诊断为“精神分裂症”，予利培酮，奥氮平，氯氮平、氯丙嗪、氟奋乃静、氟西汀、氯丙咪嗪等药物治疗，疗效欠佳，病情时好时坏，虽长期服药治疗，仍然有胡言、反复洗手。,四年前病情复发加重，反复洗手，称口渴平均每天约喝十斤开水，直至三年前因低钠血症，低氯血症抬入本院住院治疗好转出院，但出院后仍有反复洗手，过量喝开水，常找中医开“生精止渴药”。一年前病情复发加重，表现为眠差、胡言，说话东拉西扯，反复洗手，过量喝开水和抽水马桶里的水，被送温岭精神病医院住院路中喝阴沟水，予利培酮4mg/天、氯氮平300mg/天、氯硝西泮4mg/天治疗三个月后仍有反复洗手、过量喝开水转本院，治疗三个月后好转但仍有反复洗手、过量喝开水，要求“生精止渴药”。三个月前因砍伤父亲再次入院,既往史：无殊 个人史：性格内向，无烟酒嗜好 家族史：阳性，外公有精神病史 体检：无殊 精检：意识清，定向全，接触不合作，思维散漫，强迫性思维，存在被害妄想 ，情感淡漠 ，强迫动作，冲动行为，自知力无。 辅助检查：正常,诊断,精神分裂症：精神分裂症有时也会伴有强迫症状，和强迫症的区别在于精分患者对于自己的强迫症状没有反强迫的存在，痛苦体验不强，对症状的认识较差，缺乏明显的焦虑、烦恼等痛苦体验，多数持无所谓态度，总体疗效较差 。另外，精分以妄想，幻觉为明显的阳性症状，还有情感淡漠等阴性症状。强迫性行为具有怪诞离奇的特 点(如吃大便，冲动性破坏、伤人等)。,鉴别,强迫症：强迫症有强迫和反强迫的存在，痛苦体验强，自知力完整，强迫症不会有幻觉和妄想等精神病性症状。,鉴别,药源性强迫症状：氯氮平最易引起强迫症状。药源性强迫症状对强迫症状的主动抵抗相对较强，痛苦体验较明显，对症状的自知力较好，总体疗效优于精神分裂症伴强迫症状。精神分裂症伴强迫症状对强迫症状的主动抵抗或反强迫较差，痛苦体验不强，对症状的认识较差，总体疗效较差,治疗方案,1、一种TCA或一种SSRI与经典抗精神病药物合并，但是疗效并不理想 2、非典型抗精神病药物如氯氮平及其与其化学结构类似的奎硫平可能导致或加重强迫症状，避免使用 3、SSRIs与其他非典型抗精神病药物合并可能部分减轻患者的强迫症状 4、SSRIs与氯氮平合并时，需要监测血药浓度,