神经疾病并发医院获得性肺炎.ppt

神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP）诊治共识(2012-10),中华神经科杂志2012-10,一.流行病学,1.神经疾病并发HAP发生率为11.7%-30.9%，病死率为10.4%-35.5%，多发于重症监护病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占医院感染的48.3%，其中90%为呼吸机相关性肺炎(VAP)。,一.流行病学,2.病原菌：世界各地HAP前5位病原菌均极为相似： 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.神经疾病伴意识障碍和吞咽困难是HAP的独立危险因素。 2.推荐意见：神经疾病伴意识障碍和/或吞咽困难是HAP的确切危险因素，应成为防止HAP的重点（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.2007年一项在神经重症监护（NICU）的前瞻性研究（171患者）显示：年龄70岁是HAP的独立危险因素。 2.2011年国内一项Meta分析（9386患者）显示：年龄60岁是HAP的危险因素。 3.推荐意见：年龄60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者的防治措施。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.仰卧位是HAP的独立危险因素，与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45°）可降低VAP的发生。 2.推荐意见：HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30°-45°，以减少HAP发生，但有高颅压患者需考虑脑灌注压，并合理调整床头高度。（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.口咽部细菌定植是HAP的独立危险因素，2011年一项Meta分析显示：口咽部消毒剂组VAP发生风险显著降低。 2.推荐意见：可应用口咽部消毒剂（0.12%氯己定）预防HAP的发生（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.机械通气和气管切开均是HAP的危险因素。机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减少VAP发生、机械通气时间、ICU滞留时间，且不增加并发症和病死率。 2.2010年Meta分析显示：呼吸机管路2天更换1次与7天更换1次相比，2天或7天更换1次与不更换管路相比，VAP发生风险均更高。 3.推荐意见：推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.鼻饲管喂养是HAP的危险因素，患者入院后肠内喂养开始时间24h者病死率及肺炎发生率均低。 2.间断喂养和小残留量喂养可使VAP患者胃食管反流减少，吸入性肺炎发生风险减少，病死率降低；胃造瘘术可使VAP发生率降低。 3.推荐意见：管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.2000年一项ICU患者回顾分析显示：静脉持续输注镇静剂（24h）是气管切开后VAP的危险因素。 2.推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用（B级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,1.质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂可增加HAP风险，且质子泵抑制剂组HAP发生率较H2受体拮抗剂组高。 2.2010年一项Meta分析显示：预防性应用H2受体拮抗剂患者严重消化道出血发生率低于硫糖铝组，但上消化道细菌定植风险和VAP发生率高。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难 2.年龄 3.体位 4.口咽部细菌定植 5.气管插管和机械通气 6.肠内营养 7.镇静剂 8.应激性溃疡预防用药,3.与安慰剂相比，肠内营养与H2受体拮抗剂合用患者消化道出血风险未降低，而HAP风险增高。 4.推荐意见：质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用（A级推荐）。但存在严重消化道出血风险时可预防性使用H2受体拮抗剂（A级推荐）。肠内营养时无需预防性使用H2受体拮抗剂（A级推荐）。,三.HAP的诊断与治疗,1.定义：HAP是指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而是入院48h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发生的肺炎。 早发型HAP发生于住院4d，常由于抗菌药物敏感病原菌引起，预后良好； 晚发型HAP发生于住院5d，常由于多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。,三.HAP的诊断与治疗,2.HAP中包括VAP，即建立人工气道（气管插管或气管切开）48-72h后患者发生的肺炎，包括拔出人工气道或停止机械通气后48h内发生的肺炎。 早发型VAP发生于气管插管4d，常由于抗菌药物敏感病原菌引起； 晚发型VAP发生于气管插管5d，常由于多重耐药病原菌所致。,四.HAP的诊断,1.临床诊断 2.病原学诊断 3.影像学诊断,四.HAP的诊断,1.临床诊断 2.病原学诊断 3.影像学诊断,1）新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛； 2）发热（T38°C）； 3）血白细胞增高（10×109/L）或减少（4×109/L），伴或不伴细胞核左移； 4）胸部X-ray检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,四.HAP的诊断,1.临床诊断 2.病原学诊断 3.影像学诊断,2005年美国成人医院获得性、呼吸机相关性和卫生保健相关性肺炎指南规定：以上第4项加上其他任意2项，并排除其他疾病，即可诊断并开始经验性抗菌药物治疗。 2006年中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南指出：以上第4项加上其他任意1项，并排除其他疾病，即可诊断。同时需满足入院时间48h。,四.HAP的诊断,1.临床诊断 2.病原学诊断 3.影像学诊断,推荐意见：入院48h后胸部X-ray检查显示新的或进展性肺部浸润性阴影，加上浓痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意1项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP。,四.HAP的诊断,1.临床诊断 2.病原学诊断 3.影像学诊断,1.病原学标本采集时间 2.病原学标本采集方法,四.HAP的诊断,1.临床诊断 2.病原学诊断 3.影像学诊断,1.胸部X-ray检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎。HAP与其他疾病（急性肺损伤、左心室衰竭、误吸、肺泡出血等）的胸部X-ray检查有相似之处，故不能以此确定诊断。 2.当胸部X-ray检查显示不理想或表现复杂以及对治疗反应不佳时，可行胸部CT检查。 3.推荐意见：当怀疑HAP时，建议常规胸部X-ray检查，必要时增加胸部CT检查（A级推荐）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,1.经验性抗菌药物治疗： 抗菌药物延迟治疗（符合诊断标准但24小时才开始抗菌药物治疗）是病死率增加的独立危险因素。 病原体对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为7-8d。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,2.针对性抗菌药物治疗：须根据病原体培养和药敏试验结果针对性抗菌药物治疗。 1）经验性抗菌药物治疗48-72h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗5-7d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物； 2）治疗48-72h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,1.铜绿假单胞菌： 2.不动杆菌： 3.肺炎克雷伯菌和肠杆菌： 4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,1.铜绿假单胞菌：亚胺培南临床治愈率为45.2%，病原菌清除率为47.6%，38.7%的铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药（1a级证据）。因此，联合用药更加合理，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）（B级推荐）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,2.不动杆菌： 亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、粘菌素、多粘菌素B均可针对不动杆菌属进行治疗（B级推荐）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,3.肺炎克雷伯菌和肠杆菌（ESBL+）： 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为ESBL+选择药物。哌拉西林-他唑巴坦对ESBL+的敏感性高，抗菌活性优于头孢哌酮-他唑巴坦（2b级证据）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌： 万古霉素与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a级证据）。2011年美国感染病学会建议选用万古霉素或利奈唑胺，疗程7-21d。（A级证据）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,3单药治疗与联合药物治疗： 联合药物治疗与单药治疗的疗效相似，但毒性反应比率增高。 病原菌为假单胞菌、不动杆菌、耐药G-肠杆菌时，初始抗菌药物联用比单药治疗合理率高，病原菌清除率高，但病死率无差异。（1b级证据）,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗 2.其他治疗,1）胸部理疗：翻身、拍背、吸痰、体位引流、振动排痰等方法用于HAP治疗时并未使患者获益，但由于预防时可使VAP发生率显著下降。 2）糖皮质激素：应用糖皮质激素治疗HAP的证据尚不充分，暂不推荐常规应用。,谢 谢,