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苏州大学第二医院 李晓强,急性DVT治疗：传统抗凝治疗、现代治疗 传统治疗: 抗凝是标准治疗，约28-50%的患者发展成为PTS。 现代治疗： 手术取栓、机械性血栓清除、 系统溶栓、导管接触性溶栓（CDT）等。,我国第二版DVT指南（2012、7）,1，抗凝：基本治疗， 新型口服抗凝剂：单药，简化 2，重视血栓的清除：CDT、手术 CDT：首选治疗，尿激酶最常用 3，血栓清除后遗留的髂静脉狭窄：建议球扩、支架治疗 4，滤网的指征有所放宽。 对规范、指导我国下肢DVT的治疗意义重大,共识为主、存在争议！ 关键的问题缺少循证医学证据： 1，CDT治疗中尿激酶的使用： 用法、剂量、时间？ 2，DVT伴髂静脉狭窄的治疗： 有效！通畅率增加！对瓣膜功能的影响？ 3，滤网的指征： 相对指征：如：CDT可以置入，但均要置入？,急性期治疗的问题,导管接触性溶栓（CDT）： 溶栓导管直接插入血栓、加速血栓溶解的一种介入方法。 优势：溶栓效率提高、减少出血等并发症。 因具备其他治疗方法无法比拟的优势，近些年迅速发展。,CDT治疗中尿激酶的使用,急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识（2011、8，上海，30余位著名专家） 推荐首先将25万U尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后按下列维持： 高压泵脉冲式注射尿激酶，60-80万U/24h，分2次给药，每次1小时内注完； 持续匀速泵入尿激酶（24h总量 6080万IU）,剂量：一般首次剂量为4000 U/kg，30分钟内静脉推注； 维持剂量为60万120万 U/d，持续4872小时，必要时持续57天。 用法：包括快速注射和24h持续灌注,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第 2 版）,临床：用法、剂量、溶栓时间等问题 差异很大！ 目前：国内外报告 使用方法：快速注射、24h持续泵入（多） 剂量：差异大，2-25万U /h不等 溶栓效率：30h-12d不等 溶栓效率差别很大,CDT治疗中尿激酶的使用,国外剂量： 差异最大， 日本学者：小剂量, 总量50-80万U /d, 欧美：多为大剂量 B jarnason等，25万U/h, 剂量500万U/d，效率：82%溶净，平均33h。 Lawrence: 14万u/h,平均溶栓时间32小时， 溶栓率85.7%,CDT治疗中尿激酶的使用,Hannu Manninen等：术中先团注25万-50万IU，接着以15万-24万U/h连续输入 平均治疗时间39小时，结果79%病人血栓全部溶解（ 平均380万U） Semba: 平均剂量490万u,时间30h，74%全部溶解。,国内 黄晓钟等：开始1/21h内，微泵快速注入20万-25万U，以后4万Uh持续推注，总疗程平均剂量为150万U，治疗病例静脉通畅度显著改善 本组： 09-11年：573例，急性下肢DVT，CDT治疗 先快速注射20万-25万IU 60-80万U/d，分2次持续泵入， 血栓溶解时间：平均102h， 81%完全溶解。,综合国内报道： 尿激酶用量150325(149±71)万U，溶栓后静脉通畅率63±15 病程在07天内 主干静脉血栓在45天完全溶解 病程在714天内 主干静脉血栓在57天完全溶解,显然：CDT，尿激酶的用量 国内：剂量小，溶栓效率低 国外：剂量大，持续泵入为主，溶栓效率高 所以剂量、方式、效率值得探讨！ 对其进行多中心、大宗病例的前瞻性临床研究很有必要、提供循证医学证据。,髂静脉狭窄是下肢DVT的重要继发因素，当狭窄50时，远端静脉易继发血栓，(据报道：在左下肢DVT中，IVCS发生率594%100%) 对于合并髂静脉狭窄的下肢DVT，髂静脉狭窄的治疗占重要地位 -上述论点已被认可,置入髂静脉支架远期通畅率如何？ DVT术后处理髂静脉病变对深静脉瓣膜功能的影响如何？,大量文献报告： 3年通畅率89-94.6%，髂静脉支架置入继发血栓率低； 例数 1年 3年 3年 Neglen 273 92% 91 % 89.3% Sullivan 156 94% 92% 89% Firs 88 92.7% 89.2% Peter 518 93% Seshadri 332 89.7 % 87.7 % 本组 370 91.2%,单纯髂静脉狭窄支架治疗的远期通畅率？,DVT、髂静脉狭窄应同期处理,成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和/或支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 中华医学会外科学分会血管外科学组,1，文献复习 Mewissen等报道，287例DVT患者（303例患肢）CDT后，99例（33%）患肢即刻植入髂静脉支架，一年后支架组髂静脉通常率较未植入支架组明显增高（74% vs 53%，P 0.001） Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology. 2007 Apr;211(1):39-49.,1，文献复习 Bækgaard等对101例DVT患者（103例患肢）CDT时，对残留髂静脉狭窄时立即植入髂静脉支架，57例植入支架，6年后支架组82%的患肢静脉功能正常，无皮肤改变或静脉性跛行，较未置入支架组差别显著。 Bækgaard N, Broholm R, Just S, et al. Long-term results using catheter-directed thrombolysis in 103 lower limbs with acute iliofemoral venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;39:1127.,综合多家临床研究结果， DVT、髂静脉置入支架后，中远期通畅率高、支架内继发血栓的发生率低，与股动脉支架置入相比，其再阻塞的发生率要低得多 所以髂静脉支架置入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗:远期通畅率高。,但值得注意的是，髂静脉病支架置入只解决了血液的回流障碍问题，髂静脉支架术后对深静脉瓣膜功能是否有保护?目前有关研究很少,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,Sillesen等：采用CDT+支架， 41例随访，仅有2个出现深静脉脉瓣膜反流。 本组：2008、12月10、12月， 对CDT治疗后遗留的髂静脉狭窄进行支架治疗，对其中远期效果影响的对照研究，155例，随访6月-24月，造影或彩超，,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,结果： 支架组 对照组 1年累积通畅率 86.0% 54.8% CEAP临床分级： 1.61±0.21 0.69±0.23。 临床严重程度评分 7.57±0.27 0.69±0.23。 生活质量调查表： 支架组生活质量明显提高。 结论：髂静脉支架对下肢急性深静脉血栓形成导管溶栓后髂静脉病变的处理能够提高疗效，提高生活质量。,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,提示：早期处理近心端静脉阻塞对于瓣膜功能的保护具有重要意义,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,不同意见： Delis KT, Bjarnason等研究结果： CDT、支架后：34%患者有瓣膜功能不全症状 支架解决流出道阻塞后，静脉的轴向反流不但没有改善，甚至恶化，已有功能不全 的瓣膜反而暴露于返流的血流中，意味着近端闭塞 从某种意义上来讲是一种保护,所以：从瓣膜功能的角度来进一步评估支架治疗的必要性-未来的课题。,近年来，由肺动脉栓塞引起的死亡不断上升而，腔静脉滤器能够明显降低致死性肺动脉栓塞 著名PREPIC研究发现，置入下腔静脉滤器后，8年内，肺动脉栓塞发生率减少了63%,但随着大量滤器的置入，其远期并发症逐步显现， 如滤器导致腔静脉闭塞等，其处理十分棘手 在CDT时是否均需要置入滤器？哪种条件下需要置入滤器？至今并无能让临床认可的大宗病例的前瞻性研究作为证据支持 因此置入指征争议很大！临床使用差异大。,目前认为：有抗凝禁忌、抗凝后出现严重并发症、正规抗凝后血栓继续发展，是公认的置入腔静脉滤器的绝对指征 第 2 版DVT诊断和治疗指南 急性髂股静脉血栓拟行CDT治疗被列为滤器置入的相对指征,多数学者认为，导管溶栓过程中血栓的崩解、导管置入的机械刺激，均可以导致血栓脱落，此时置入腔静脉滤器具有保护意义,相反意见 肖乐等：对于髂股静脉无漂浮血栓、下腔静脉无血栓的患者在无滤器保护的情况下行CDT安全有效 Protack认为： 显示无滤器保护下的CDT并不明显增加症状性肺栓塞风险； 而有滤器保护下CDT也未能完全防止症状性肺动脉栓塞,本组资料： 09-11年： 573例，急性下肢DVT，CDT治疗， 402例置入滤网，经造影发现 73例滤网下拦截血栓（11cm），18%。37例2cm ，9%。至少说明 1，CDT时，血栓脱落的机会很高，有必要置入滤网 2，CDT时，血栓会脱落，但80%的患者并没进入IVC，对于这些患者，不放置滤网也是安全的。,本组： 2011、1-2013、12，DVT合并狭窄399例 38例症状性PE入院，此前未CDT、滤网， 进行髂静脉狭窄与PE相关性研究 狭窄50%24例，说明髂静脉狭窄情况下同样会发生PE， 观察侧枝扩张：28例盆腔静脉或腰升静脉大量开放、扩张，说明在狭窄时，侧枝血管的扩张可能是血栓脱落进入IVC的路径。,对于急性下肢DVT接受CDT治疗时，究竟哪些因素易导致血栓脱落？脱落后在那些情况下可以导致PE？脱落的血栓经过那条途径进入下腔静脉造成肺动脉栓塞？ 值得研究的问题，其结果对CDT时何种情况下置入滤器具有重要的指导意义,