第8章静脉全身麻醉.ppt

静脉全身麻醉 intravenous anesthesia,泸州医学院附属医院麻醉科 何 萍,概 述,基本概念：静脉全麻药经静脉注入人体，通过血液循环，作用于CNS而产生全身麻醉的方法。 优点：1、麻醉诱导快、平稳。（一次臂脑循环时间） 2、对呼吸道无刺激，病人舒适。 3、麻醉操作相对方便, 只需一条静脉通道。 4、无手术室污染和燃烧爆炸的危险。 5、 药物种类齐全，麻醉效应可逆转。 缺点： 1、麻醉深度不易控制。（最大的缺点） 2、不宜单独使用某一种静脉麻醉药。 3、静脉全麻时，给药的速度，药物的计量，复合 用药等对呼吸和循环系统均有一定的抑制作用。 （肝肾功能不良者）,分 类,按药物种类不同分类: 按临床应用不同分类: 按用药方法不同分类:,分 类,按药物种类不同分类: 巴比妥类静脉麻醉： 硫喷妥钠 非巴比妥类静脉麻醉： 氯胺酮,分 类,按临床应用不同分类: 静脉诱导麻醉: 静脉注射麻醉药, 使病人由清醒到神志消失, 并达到一定的麻醉深度。 临床应用: 气管内插管的麻醉诱导 静脉麻醉的基础 静脉维持麻醉: 静脉诱导麻醉的基础上, 继续静脉注射麻醉药, 使麻醉维持在一定的麻醉深度, 以满足手术的麻醉要求, 至手术结束。 临床应用: 全麻维持 静脉基础麻醉: 手术前静脉注射麻醉药, 使病人神志消失, 然后再加用其它麻醉方法, 以达到手术麻醉的要求 。 临床应用: 小儿基础麻醉,分 类,按用药方法不同分类: 单次注入法: 一次注入较大剂量的麻醉药, 以达到 一定的麻醉深度 . 优点=操作简单 缺点=用药剂量有时难以估计 临床应用=麻醉诱导 / 基础麻醉 / 短小手术 分次注入法： 在单次注入法的基础上, 根据手术对麻醉的要求, 分次追加麻醉药, 以维持一定的麻醉深度, 至手术结束. 优点=不需特殊仪器既可维持麻醉 缺点=血药浓度波动大 临床应用=全麻维持 / 小手术 连续滴入法：在单次注入法的基础上, 采用不同的速度 , 连续静脉滴入的方法, 以维持穏定的血药浓度, 保持麻醉深度的平稳. 优点=无单次或分次注入法的缺点 缺点=需特殊仪器 临床应用=大, 中型手术的麻醉维持,静脉全身麻醉的药物输注系统,滴注泵：类似水车原理，输注速度11000ml/h,适用于以较大容积稀释的静脉全身麻醉药，也适合各种速度的输血，输液。 输注泵：电脑控制注射器活塞的前进速度，适用于小容量精确给药。 靶控输注： TCL 给药的速度由“靶”来控制. 靶血浆药物浓度/效应室药物浓度。 开环方式：按照预先设定的程序给药。 闭环方式：将各种指标反馈程序模板， 自动调整给药速度。,常用的微量输注泵,静脉全麻的基本原则,严格掌握适应证和禁忌症。 静脉复合麻醉时，注意各药物之间的相互作用。 选择适当的用药量。 静脉麻醉药经静脉注射后的起效时间与循环时间有密切关系。 药物选择应满足手术的要求。平衡麻醉 加强术中监护。,常用静脉麻醉药的 临床应用,硫喷妥钠静脉麻醉,特点 对CNS有镇静、催眠的作用，但无镇痛和肌松作用。 降低颅内压50%，是脑外科良好的麻醉药。 对交感神经有很强的抑制作用。 是良好的抗惊厥药。 选择性抑制呼吸中枢和循环中枢。,麻醉方法 单次注入法： 基础麻醉: 肌肉注射法 15-20 mg/kg IM (深部) 全麻诱导: 静脉注射法 5 mg/kg IV 分次注入法： 适用于1g. 连续滴入法： 用于辅助麻醉，抗惊厥. 0.1-0.5 % 硫喷妥钠 静脉滴注,硫喷妥钠静脉麻醉,适应症 全麻诱导 短小手术 辅助麻醉 控制痉挛,硫喷妥钠静脉麻醉,禁忌症 婴幼儿。 呼吸系统有疾病的人: 呼吸功能不良、呼吸道梗阻或可能发生梗阻的病人。 循环系统有疾病的人: 心功能不良、休克、低血容量、高血压、冠心病、电解质紊乱等病人。 严重的肝肾功能不全者。 咽喉部及肛门手术不宜单独使用其作静脉麻醉。 紫质症为其绝对禁忌症。 有巴比妥类药物过敏史或疑似过敏者。,硫喷妥钠静脉麻醉,注意事项 保持呼吸道畅通。（呼吸道分泌物增多） 密切观察呼吸和循环改变： (1) 抑制中枢交感神经系统并直接抑制心肌收缩力。 (2) 直接抑制呼吸中枢。 呼吸_频率和幅度 、SPO2监测。 血压_以血压来调控用药剂量。 保持输液通畅。（局部刺激，动脉炎） 除麻醉诱导插管外，一般使用硫喷妥钠麻醉时，应避免咽喉部、肛门、会阴部的刺激，以免造成喉痉挛。（抑制交感神经）,硫喷妥钠静脉麻醉,氯胺酮静脉麻醉,特点 起效快，作用时间短，镇痛作用强。 兴奋循环系统和交感神经中枢: “三高”现象 对呼吸中枢影响小。 可使唾液腺分泌增加。 有类精神病症状。,麻醉方法 单纯氯胺酮麻醉： A 肌肉注射法： 用于小儿基础麻醉/小儿短小手术 首剂: 4-6mg /kg IM (一岁以内10mg / kg ) 30分钟左右可追加 追加剂量 : 首剂 1/3-1/2 一般而言, IM 最大剂量不能 100mg / 次 B 静脉注射法: 用于小儿短小不需肌松的手术 首剂: 1- 2mg /kg IV 必要时10-15min 追加 追加剂量 : 首剂量的1/2量 或 全量 一般而言, IV 最大剂量不能100mg / 次 总量不能 6mg / kg C 静脉滴注法: 用于时间长,不需要肌松的手术。 0.1% 氯胺酮 静脉滴注; 30-90 ug/kg/min 微泵输注,氯胺酮静脉麻醉,氯胺酮静脉麻醉,麻醉方法 氯胺酮复合麻醉： 主要与镇静药合用，是目前小儿复合麻醉的常用方法： A 氯胺酮咪唑安定复合； B 氯胺酮异丙酚复合： C 氯胺酮羟基丁酸钠复合； D 氯胺酮普鲁卡因复合:,适应症 小儿麻醉。 麻醉诱导插管。 适用于老年病人、危重病人、烧伤病人、或支气管哮喘的病人麻醉。 短小手术和某些诊断性检查。 辅助麻醉: 用于锥管内麻醉和局麻时 使用亚麻醉剂量: 0.5mg/Kg/次,氯胺酮静脉麻醉,禁忌症 严重的高血压病人、脑血管意外史者。 颅内压增高者。 眼内压增高者。 心功能不全、冠心病人。 甲亢、嗜铬细胞瘤病人。 癫痫和精神分裂症的病人。 下列情况单独使用氯胺酮属绝对禁忌症,但复合用药可考虑使用： 眼部、口腔、咽喉部手术、气管内插管。,氯胺酮静脉麻醉,氯胺酮静脉麻醉,并发症 循环系统： 直接兴奋心血管中枢，血压增高、心率增快。 直接抑制心肌收缩力，循环功能抑制。 呼吸系统：一般影响比较小。 颅内压增高：脑血管扩张。 精神神经症状：复合麻醉。 分泌物增多：足量的抗胆碱能药。,芬太尼静脉麻醉,特点 镇痛效果确实可靠。 对循环影响轻，无心肌抑制作用和血压下降。 起效快：脂溶性高，易透过血脑屏障。 中枢性呼吸抑制作用: 主要表现为呼吸频率减慢。 兴奋迷走神经: 引起心动过缓。 静脉注射过快，可出现胸壁和腹壁肌肉僵硬， 从而影响呼吸. 无催眠作用，不影响神志。 无组胺释放作用。,芬太尼静脉麻醉,麻醉方法 单独使用： 麻醉前用药 : 特殊麻醉前用药 0.1mg im 辅助麻醉: 用于局麻、椎管内麻醉。 作用： 增强镇痛作用。 0.1-0.2 mg iv 必要 60-120 min 后重复使用 氟芬合剂 : 1/2-1 剂 iv,芬太尼静脉麻醉,麻醉方法 全身麻醉诱导： 三种方法 A 经典模式： 非困难插管 是目前临床上最常用的全身麻醉诱导方法 镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性镇痛药 + 肌松药； （ 芬太尼） 2-6 ug / kg IV 常用剂量: 0.1-0.3mg B 咪芬合剂 + 表面麻醉： 主要用于困难插管 咪芬合剂 1/2-1 剂 IV C 单独使用芬太尼: 芬太尼 + 肌松药 芬太尼: 10-20 ug/k 仅用于体外循环麻醉诱导插管。,芬太尼静脉麻醉,麻醉方法 全身麻醉维持： 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 作用： 提供镇痛 / 增强镇痛作用 芬太尼: 1-2ug/kg iv 必要时 30-60 min 后重复使用 大剂量芬太尼复合麻醉： 是目前临床上心脏和大血管手术的主要麻醉方法。 多用于体外循环的麻醉维持。 麻醉诱导插管：芬太尼 + 肌松药 芬太尼: 10-20 ug/k 麻醉维持： 间断静脉注射芬太尼 芬太尼总量可达 50-100 ug/kg,适应症 全麻诱导插管 辅助麻醉 心内直视手术和长时间开胸和大血管手术 休克、危重、衰竭的病人 禁忌症 剖宫产 老年及 2 岁以下的小儿慎用 呼吸功能不全者,芬太尼静脉麻醉,注意事项 芬太尼镇静作用差: 临床上常复合应用镇静安定药: 氟芬合剂、 咪芬合剂 。 加强循环系统管理： 芬太尼兴奋延髓迷走神经核心动过缓。 加强呼吸系统管理： 呼吸频率减慢：芬太尼对呼吸中枢有直接抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢，严重时可导致呼吸停止。 延迟性呼吸抑制：特别是大剂量使用芬太尼后。 呼吸遗忘：说明呼吸中枢有抑制。 呛咳反应：未用镇静药时。 胸壁和腹壁肌肉僵硬：,芬太尼静脉麻醉,瑞芬太尼静脉麻醉,优点 （1）麻醉平稳： 镇痛作用约等于芬太尼，超短效、无蓄积、易于调整剂量。 （2）付作用小： 呼吸抑制、恶心、呕吐、肌肉僵硬。 （3）不依赖肝肾功能： 体内非特异酯酶水解。 （4）重复使用/持续输注无蓄积：,瑞芬太尼静脉麻醉,麻醉方法 (1)全麻诱导插管： 经典模式：瑞芬太尼 24ug/kg iv (2)全身麻醉维持： 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 瑞芬太尼 o.252ug/kg/min 微泵输注 注意： 瑞芬太尼停药后作用消失快，术后疼痛发生早，应重视术后早期镇痛。,异丙酚静脉麻醉,特点 起效快，时间短，苏醒快，无明显镇痛作用。 （是目前临床上应用最广泛的静脉麻醉药） 抑制循环系统，比等效剂量的硫喷妥钠明显。 （直接抑制心肌收缩力和扩张外周血管-血压下降） 抑制呼吸中枢, 尤其是与芬太尼合用时。 神经外科手术的良好麻药。 （降低颅内压和脑代谢率，对脑缺血再灌注损伤有预防和治疗作用）,异丙酚静脉麻醉,麻醉方法 麻醉诱导: 经典模式中 成人: 2 mg/kg IV 麻醉维持: 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 无镇痛作用 连续滴入 微泵输注: 50-100 ug/kg/min 分次注入 首剂: 2 mg/kg IV 以后4-5 min追加1次 辅助麻醉: 用于椎管内麻醉/区域麻醉 镇静: 微泵输注 25-75 ug/kg/min 门诊小手术和各种诊断性操作： 多与麻醉性镇痛药合用,适应症 麻醉诱导 静脉复合麻醉 诊断性检查的麻醉 禁忌症 对异丙酚过敏者 严重循环功能不全者： 心功能不良、休克、低血容量、高血压、冠心病等病人。 有精神病或癫痫病史。,异丙酚静脉麻醉,异丙酚静脉麻醉,注意事项 呼吸和循环功能抑制： 呼吸功能抑制呈剂量相关性 循环功能抑制主要是抑制交感神经系统， 临床表现为血压下降。 注射部位疼痛： 过敏反应： 其它：,咪唑安定静脉麻醉,特点 作用比安定强, 镇静, 催眠, 抗焦虑. 可作为麻醉前用药 对循环系统影响小: 用于心血管手术的麻醉 降低颅内压: 开颅手术 麻醉方法 麻醉前用药: 5-10 mg IM 麻醉诱导: 经典模式中 0.1-0.4mg /kg IV 成人一次剂量 最好 7mg 麻醉维持: 常用于复合麻醉中 无镇痛作用 维持剂量一般是诱导剂量的 1/3-1/4,咪唑安定静脉麻醉,适应症: 心血管手术及缺血性心脏病人的手术 颅内手术 门诊小手术和各种诊断性操作 （和镇痛作用强的药物合用） 禁忌症： 1、药物过敏病史 2、青光眼 3、严重疼痛的病人 4、剖宫产术,依托咪酯静脉麻醉,特点 无镇痛作用: 常用于复合麻醉中 对循环功能影响轻，并有扩张冠状动脉的作用: 用于冠心病、心功能不良的病人 抑制肾上腺皮质功能: 不宜长期使用。 这是依托咪酯最主要的付作用。 麻醉方法 麻醉诱导: 冠心病, 心功能不良, 休克 经典模式中 成人 0.3 mg/kg IV ( 0.1-0.4 mg/kg ) 麻醉维持: 与其它全麻药复合应用 无镇痛作用 因作用时间短，麻醉维持最好是滴注或泵注。,依托咪酯静脉麻醉,注意事项 一般不单独使用，多复合用药。 （无镇痛作用，恶心、呕吐、发生率高。） 重症糖尿病人及高血钾病人禁用。 肾上腺皮质功能不全，免疫功能低下，紫质症，脓毒败血症、器官移植的病人禁用。 （抑制肾上腺皮质功能） 与某些药物合用，可诱发血压骤降，应引起重视: （ 抗高血压药, 钙通道阻滞药）,谢谢大家,