第9章肌松药的临床应用.ppt

肌松药的临床应用,泸州医学院附属医院麻醉学教研室 刘庆,概 述：,肌松药是全麻中最重要的辅助用药: 1、 麻醉诱导时,有利于作气管内插管。 2 、麻醉期间,可使病人在浅麻醉下保持良好 肌松, 有利于手术操作，避免深麻醉对 病人的不良影响。 3、和其它全麻药合用时,可减少其它麻醉药 的剂量。,肌松药的作用原理及分类,神经末梢介质释放,乙酰胆碱受体,乙酰胆碱,神经肌肉结合部,突触泡,突触节,肌纤维,肌松药的作用原理及分类,肌松药的作用原理： 去极化肌松药：分子结构与乙酰胆碱相似，与运动终板上的胆碱能受体结合，引起运动终板持续性去极化，使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应。 临床特点：持续性去极化、肌颤、双相阻滞。 非去极化肌松药：竞争性阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体结合，使肌肉松驰。 临床特点：占据受体、无肌颤， 抗胆碱酯酶药可拮抗。,肌松药的作用原理及分类,肌松药的分类: 去极化肌松药 琥珀胆碱 非去极化肌松药,氨基甾类化合物 泮库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 罗库溴铵 瑞库溴铵,苄异喹啉类化合物 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 美维库铵 杜什库铵,异喹啉 筒箭毒 箭毒,肌松药的作用原理及分类,肌松药产生肌松有一定规律: 颜面肌对肌松药最敏感 膈肌对肌松药最不敏感,使用肌松药的适应证,气管内插管的麻醉诱导 全麻期间维持良好肌松 危重病人行机械通气时 控制肌肉痉挛,肌松药的临床使用原则,肌松药无镇痛和麻醉作用，临床上不能单独使用，必须合用全麻药。 加强呼吸管理, 必须有作辅助呼吸或控制呼吸的条件。 合理选用肌松药。 合理掌握用药剂量，以最小有效剂量为原则。 术后残留肌松作用的处理原则: 在肌张力未恢复前, 均应使用人工通气作辅助呼吸或控制呼吸，以保证病人有足够和有效的通气量。,肌松药在麻醉期间的应用,气管内插管： 1 去极化肌松药: 司可林 ( 琥珀胆碱 ) 禁用司可林: 大面积烧伤病人。 严重创伤的病人。 上或下运动神经损害的病人。 有恶性高热家族史的病人。 2 非去极化肌松药； 起效时间与强度呈反比。,预给法：是一种给药的方法,其目的有两个 缩短非去极化肌松药的起效时间: 给药方法: 第一步: 小剂量的非去极化肌松药 第二步: 5分钟后 注入相同的非去极化肌松药余下的剂量 减轻司可林所致的肌颤 : 预箭毒化法 给药方法: 第一步: 小剂量的非去极化肌松药 第二步: 5分钟后 注入插管剂量的司可林,肌松药在麻醉期间的应用,肌松的维持 气管插管： TOF只有T1， T2、T3、T4消失 一般外科手术：TOF保持T1、T2即可 保持绝对不动：TOF的 T1、T2、T3、T4全部消失, 必要时PTC 肌松药的追加剂量和间隔时间： 追加剂量_首剂量的1/5_1/3 间隔时间_参考肌松药的消除半衰期,肌松药在麻醉期间的应用,肌松药的复合应用 司可林与非去极化肌松药的复合应用: 三种情况 1、 减轻司可林所致的肌颤： 2 、 麻醉诱导插管用司可林, 麻醉维持用非去极化肌松药： 3 、 麻醉诱导，手术中维持肌松用非去极化肌松药, 手术结束时使用司可林： 非去极化肌松药的复合应用: 二种情况 1、 前后复合应用 2、 同时复合应用,肌松药在麻醉期间的应用,肌松药的不良反应,组织胺释放 预防: 1 最小有效剂量并静脉缓注; 2 组胺受体阻滞药； 植物神经系统作用 去极化肌松药: 司可林 非去极化肌松药: 与剂量和化学结构有关,肌松药的不良反应,影响肌松药作用的因素,影响肌松药的药代动力学 分布容积的改变：血浆蛋白 细胞外液量 消除因素改变； 肾功能不良 肝功能不良 非典型假性胆碱脂酶,影响肌松药的药效动力学 水、电解质酸碱平衡 : 增强药效的因素 : 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 低钾血症; 低钙血症 高钠血症; 高镁血症 减弱药效的因素: 高钾血症; 高钙血症,影响肌松药作用的因素,影响肌松药作用的因素,影响肌松药的药效动力学 低温: 使肌松药的作用增强, 时间延长。 年龄: 婴幼儿, 老年人应用肌松药其作用 时间延长。,影响肌松药作用的因素,影响肌松药的药效动力学 神经肌肉疾病 1 重症肌无力_去极化肌松药不敏感; 非去极化肌松药十分敏感。 2 肌强直综合症_去极化肌松药十分敏感; 非去极化肌松药反应正常, 但易发生呼吸抑制。,影响肌松药作用的因素,影响肌松药的药效动力学 神经肌肉疾病 3 肌无力综合症_去极化肌松药十分敏感; 非去极化肌松药十分敏感。 4 家族性, 周期性麻痹的病人_ 低钾血症: 避免使用肌松药。 高钾血症: 禁用司可林。,影响肌松药作用的因素,影响肌松药的药效动力学 神经肌肉疾病 5 上或下运动神经元损害的疾病_ 去极化肌松药敏感, 可造成严重的高钾血症。 非去极化肌松药敏感, 作用增强。,影响肌松药作用的因素,影响肌松药的药效动力学 假性胆碱脂酶异常: 1 数量减少 2 活性降低 3 质量改变 正常的假性胆碱脂酶: 人群中占有96%。 非典型假性胆碱脂酶: 不能分解司可林。,药物相互作用 吸入全麻药 : 在达到一定的麻醉深度时 即可产生肌松作用。 增强肌松药作用最强的_异氟醚 安氟醚 增强肌松药作用最弱的_笑气 局麻药: 增强肌松药的作用。 抗心律失常药: 增强肌松药的作用。,影响肌松药作用的因素,影响肌松药作用的因素,药物相互作用 抗生素 : 大多数都能增强肌松药的作用 多粘菌素阻滞神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种。 对抗生素增强肌松药作用所致的阻滞延长,最好是人工通气让其自然恢复. 其它: 抗惊厥药, 精神病药, 降压药, 镁剂, 钙剂。,肌松药的拮抗,肌松药的作用机制_竞争 抗胆碱脂酶药: 减少乙酰胆碱的破坏 钾通道阻滞药: 增加乙酰胆碱的释放 常用的抗胆碱脂酶药： 新斯的明 起效时间中等 710分钟 吡啶斯的明 起效时间最慢 1015分钟 腾喜龙依酚氯胺 起效时间最快 1分钟,肌松药的拮抗,拮抗非去极化肌松药 量效关系： 用抗胆碱脂酶药来拮抗非去极化肌松药的作用时, 其拮抗曲线呈“ S ”型 抗胆碱脂酶药的极限药量 : 新斯的明 0.07mg/kg 吡啶斯的明 0.28mg/kg 腾喜龙依酚氯胺 1mg/kg Org25969-与肌松药形成化学螯合（1：1）,肌松药的拮抗,拮抗非去极化肌松药 与抗胆碱能药合用: 必需合用 阿托品 0.010.02 mg / kg/次 最大量 I.2 mg 格隆溴胺 胃长宁 胃长宁 0.2 mg 新斯的明 1 mg,肌松药的拮抗,拮抗非去极化肌松药 拮抗时机： A 最后一次肌松药后半小时内, 肌张力 没有恢复前,不能使用拮抗药. B 肌松药作用开始消退 : 自主呼吸出现。 C 用药后一般需等待 1530分钟, 才能达 到最大拮抗效果.,肌松药的拮抗,拮抗非去极化肌松药 注意事项： A 注意各个药物的起效时间； B 极限药量 ； C 老年人应用抗胆碱脂酶药应谨慎；,拮抗去极化肌松药 I相阻滞: 司可林最初引起的终板 持续性的去极化阻滞 去极化阻滞。 II相阻滞 : 持续,大量,长时间的使用 司可林引起神经肌肉阻滞的性 质从去极化变为非去极化阻滞。 双相阻滞 或 脱敏感阻滞 ,肌松药的拮抗,肌松药的拮抗,拮抗去极化肌松药 I相阻滞: 无拮抗药 处理: 人工通气让其自然恢复。 II相阻滞: 用抗胆碱脂酶药拮抗 非典型假性胆碱酯酶: 新鲜血 / 胆碱酯酶,神经肌肉传递功能的监测,神经肌肉传递功能的监测,目的: 合理使用肌松药 正确使用拮抗药 最可靠,最安全,最佳的方法: 神经刺激器 临床主要用于麻醉期间的病人, 术后未清醒的病人。,单刺激,特点： 需对照值 刺激条件不变 ， 常用0.1Hz 监测肌松药的起效时间、恢复时间、 作用强度。 灵敏度差，监测范围有限。,单刺激,临床应用： 肌颤抑制 90 %气管内插管 腹部手术 肌颤恢复到 25 %拮抗非去极化肌 松药的作用,可使用拮抗剂。,强直刺激,特点： 2030Hz，持续刺激肌肉强直收缩； 频率越大，时间越长，肌肉发生易化和衰减的现 象也越明显； 易化和衰减现象可鉴别肌松药的阻滞性质和程度；,去极化阻滞（无易化及衰减）,非去极化阻滞（有易化及衰减）,强直刺激的临床应用,鉴别阻滞性质及程度 强直刺激后有无易化及衰减。 评定术后残余肌松作用 强直刺激用50Hz，5无衰减现象 随意肌张力恢复的指标。,四个成串刺激 TOF,定义 4 个刺激频率为2Hz的 单刺激组成一串刺激 优点 不需对照值 可用于清醒的病人 特点：神经肌肉传递功能正常时（未用肌松药时）四个肌颤高度正常并相等。,T1=T2=T3=T4,TOF,特点： 去极化肌松药 A 为给药前，B、C、D 为不同的阻滞程度。 无衰减现象：T4/T1 0.9 或 1 脱敏感阻滞时, T4 / T1比值变小,出现衰减现象。 T4 / T10.7 可能发生 II 相阻滞； T4 / T1 0.5 确诊发生 II 相阻滞。,特点： 非去极化肌松药 A为给药前，B、C、D为不同阻滞程度. 有衰减现象：T4 / T1 1 随着阻滞加深，T4、T3、T2、T1 依次消失； 随着阻滞消退， T1、T2、T3、T4 依次出现;,TOF,A B C D,TOF,特点： 非去极化肌松药 T4消失：相当于单刺激肌颤抑制 75% T3消失：相当于单刺激肌颤抑制 80% T2消失：相当于单刺激肌颤抑制 90% T1消失：相当于单刺激肌颤抑制 100%,麻醉期间： 保持 T1、T2 可满足腹部外科手术的 肌松要求； 使用拮抗药的时机； T1, T2 恢复, 可使用拮抗剂。 T1, T2, T3, T4 均恢复, 使用拮抗剂, 一般在10分钟内肌张力可充分恢复.,TOF的临床应用,TOF的临床应用,评定术后残余肌松的作用； T4 / T1 = 0.6 , 抬头试验可达 3； T4 / T1 0.75， 抬头试验可达 5， 临床提示：肌张力已充分恢复, 可以气管内拔管. 目前认为： T4 / T1 0.9 ,咽肌的正常功能 仍未恢复，对缺氧的调节功能 还是不足。,强直刺激后单刺激的肌颤计数 （PTC）,定义：强直刺激(50Hz，持续5)后,间隔3 再给予1Hz单刺激。 非去极化肌松药完全抑制了肌颤， 可用PTC来进一步估计阻滞的程度。 PTC=0， 完全抑制了膈肌的活动； PTC=23， 可避免剧烈咳嗽； PTC=10， TOF已开始恢复（T1出现）,双短强直刺激（DBS）,DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手 触感觉评定术后残余肌松，用DBS较TOF分辨效果好。,神经肌肉传递功能监测的临床应用,麻醉诱导时选择最佳插管时间； 麻醉期间指导合理使用肌松药； 鉴别呼吸抑制的性质 并合理应用拮抗药； 评定术后肌张力恢复程度。,谢谢光临,