腔静脉滤器及导管溶栓治疗VTE.ppt
腔静脉滤器及导管溶栓治疗VTE,天津市第一中心医院 血管外科 何菊 杨森,NO.3,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是继缺血性心脏病和卒中之后，位列第三的临床死亡原因。,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C et al.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,VTE严重威胁人类健康,VTE：静脉血栓栓塞症,肺栓塞隐形的“凶手”,北大医学教授熊卓为,数学家陈省身,网球冠军小威廉姆斯,临床分期,急性期：发病后14d以内 亚急性期：发病1530d 慢性期：发病30d,血栓繁衍 静脉阻塞进行性加重 股青肿 肢体坏死 血栓脱落 致命性肺栓塞,瓣膜尖部的缓慢湍流导致局部血液淤滞,血液淤滞导致由红细胞和纤维蛋白组成的血栓的形成,血栓沿着静脉蔓延,DVT,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,后期损伤静脉瓣膜(PTS),肺栓塞,抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉通畅性 保护静脉瓣膜的结构和功能 预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率 降低血栓复发与PTS的发生率,DVT治疗目的,急性下肢DVT治疗,抗凝治疗 能在一定程度上阻止血栓的进一步形成 不能清除已存在的血栓，会发生血栓形成后综合征，治疗有限 外科取栓术（并发症及血栓复发率较高） 导管接触性溶栓（catheter-directed thrombosis，CDT） 能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻静脉在临床得到迅速普及和发展,第二版指南：关于CDT,第一版指南： 建议用于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓 第二版指南： 对于急性中央型或混合型DVT，在全身情况较好，预期生存期1y，出血风险较小的前提下，首选导管溶栓治疗 对于不具备导管溶栓的条件，可考虑系统性溶栓治疗,李晓强, 王深明等. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南. 中华血管外科杂志, 2012; 50(7): 611-614.,CDT禁忌证,使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者 近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血或脑梗塞病史 近4周内有严重外伤史或接受过大手术者 妊娠 难以控制的高血压病 细菌性心内膜炎 有凝血功能障碍者 急性中央型或混合型DVT，血管腔内有游离血栓未行下腔静脉滤器植入术者,CDT治疗方法及路径,下腔静脉滤器植入术 健侧股静脉入路，先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，观察血栓情况、肾静脉开口及下腔静脉分叉位置、测量下腔静脉直径，于肾静脉开口以下植入滤器 如血栓累及下腔静脉，改右侧颈内静脉穿刺造影。如需放置肾上滤器，必需造影确认肾静脉和肝静脉水平,CDT治疗方法及路径,导管溶栓入路 顺行入路 经大（小）隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 DVT，足踝部高度肿胀者常不能穿刺成功 经股腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂-股静脉的中央 型DVT，同时患者无肢体活动受限，腘静脉及小腿部深 静脉血栓疗效不佳,CDT治疗方法及路径,导管溶栓入路 逆行入路 经健侧股静脉插管至患侧髂-股静脉：溶栓导管头端置于患侧股静脉远端，可能损伤瓣膜，对腘静脉及小腿部深静脉血栓无效 经颈内静脉插管至患侧髂-股静脉：亦会损伤瓣膜，并发症较多,CDT治疗方法及路径,导管溶栓入路 经动脉置管入路 经健侧股动脉或肱动脉插管至患侧髂-股动脉：对全下肢DVT疗效确切，缺点为置管后穿刺点处易出血,溶栓药物,尿激酶 溶栓效果好，出血发生率低 首选 较rt-PA普及,溶栓药物的使用,尿激酶的使用剂量和方法尚无统一标准 推荐用法： 尿激酶20wu+NS50ml，经溶栓导管一次性注入 然后 （1）尿激酶，4080wu/24h，分两次给药，每次1h内注完，间歇期经导管滴注肝素100 150mg/24h （2）经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量4080wu），并予低分子肝素 iH,抗凝、溶栓过程中需监测凝血指标,CDT中止指标,溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时 FIB1.0g/L 腘静脉以上主干静脉恢复通畅 连续溶栓45d，造影见溶栓结果无进展,CDT常见并发症的处理,出血：CDT术后出血发生率为511%，与用药剂量及时间、抗凝程度、个体差异有关 选择合适鞘管 避免多次穿刺 适当加压包扎 穿刺点周围渗血也是溶栓药物剂量过量的征象 导管周围血栓形成 选择合适溶栓导管 从外鞘管内滴注肝素 充分抗凝 导管继发感染 抗感染治疗，导管头端培养，选用敏感抗生素治疗 有菌血症状时行血培养，选用敏感抗生素治疗,病例1,病例2,夏某，女，46岁，宫颈癌术后4年 主诉：左下肢肿胀9天 体检：双肺呼吸音清，左下肢重度均匀性指凹性水肿， Homans征（+），股三角压痛（+）。 下肢血管彩超：左髂静脉血栓形成,病例2,下腔静脉造影,病例2,下腔静脉滤器植入术,病例2,CDT前造影,CDT后造影,谢谢,
