轻度心衰CRT时机已经来到---最新循证医学证据解读.ppt

轻度心衰CRT：时机已经来到 -最新循证医学证据解读,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,XUGENG 2011-06-25,病例1 倪XX,2010-01-26,XUGENG 2011-06-25,病例1 倪XX,患者男性，56岁， “活动后气促3月余，加重10天” 入院。 诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能 II-III 级 UCG：LVDd:7.97cm LA:4.64cm EF:27.1% ECG：QRS 150 ms 超声同步性评估：SPWMD=130ms, APEI=140.5ms, IVMD=51.8ms 药物治疗：地高辛 0.125mg qd，培哚普利4mg qd，螺内酯20mg qd，呋塞米20mg qd，卡维地洛12.5mg bid。 2010-2-4 植入CRT 左室双极电极，侧静脉。,XUGENG 2011-06-25,术前心电图,XUGENG 2011-06-25,CRT术后,2010-02-20,XUGENG 2011-06-25,三个月随访,2010-01-25,2010-05-10,XUGENG 2011-06-25,病例2 朱XX 男性，56岁， “活动后气促1年余，加重2周” 诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能 II 级,CRT术前,术后一月,术后三月,XUGENG 2011-06-25,三个月的变化 带来思考和讨论,两个病例的共同特点： QRS时限增宽明显 呈LBBB型 基础心脏疾病为非缺血性心肌病 术中左心室电极位置最优化 侧静脉 术后最大的和优化的双心室同步起搏 心衰病程及发作次数较短,XUGENG 2011-06-25,中国CRT I 类适应证,同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA III级或 IV级 LVEF35% 窦性心律 QRS120ms,2009年中国心脏再同步治疗的建议,XUGENG 2011-06-25,中国 CRT 非 I 类适应证,心力衰竭合并心房颤动患者 起搏升级患者 (心室起搏依赖和预期心室起搏依赖患者) 窄QRS波伴不同步收缩患者 轻度收缩功能不全患者 （NYHA心功能 II 级）,XUGENG 2011-06-25,慢性心衰CRT治疗如何把握时机?,XUGENG 2011-06-25,慢性心衰阶段C,问题1：NYHA II 患者症状较轻，多久发展成更为严重的心衰? 问题2：CRT有预防心衰进展的作用吗?,XUGENG 2011-06-25,Higgins, JACC 2003;42: 1454-1459,研究1：Higgins的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗,入选标准： NYHA: II-IV LVEF 35% QRS 宽度 120 ms （ 158 ± 27 ms） 均有ICD指证 研究方案： 植入CRTD与植入ICD两组进行比较,XUGENG 2011-06-25,研究1：Higgins的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗,研究结果：在 NYHA II的植入CRT患者中发现： 峰值 VO2, 6 分钟步行距离测试, QoL生活质量评分，心功能分级改善，LVEF增加方面均无显著差异（P0.05） 左室的收缩末、舒张末直径降低 有显著差异（P0.05）,Higgins, JACC 2003; 42: 1454-1459,XUGENG 2011-06-25,Abraham et al, Circulation 2004;110: 2864-2868,研究2： Abraham的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,入选标准 随机分组 有ICD植入指证 101 位患者: ICD NYHA II 85 位患者: CRTD LV-EF 35%，平均24 ± 7 % QRS 宽度 130 ms 平均165 ± 24 ms,研究终点: 一级终点: 峰值VO2,二级终点： - LV 容积减少 - NYHA心功能分级改善 - LVEF - QoL生活质量评分 - 6 分钟步行试验,XUGENG 2011-06-25,研究结果： 一级终点: 峰值VO2无显著改善 (P0.05) 二级终点：6 分钟步行试验和 QoL生活质量评分无显著改善 (P0.05) NYHA心功能分级，左室容积，LVEF 均显著改善 (P0.05),研究2： Abraham的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,XUGENG 2011-06-25,研究2： Abraham的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,二级终点 左室舒张末容积降低 左室收缩末容积降低 LVEF显著改善 （ P 均0.05）,研究结论： 轻度CHF患者CRT治疗对运动耐量无显著改善，但是在左室逆重构方面有显著影响。,XUGENG 2011-06-25,Bleeker et al; Am J Cardiol 2006;98: 230-235,研究3： Bleeker的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的 CRT研究,入选标准与方法： LV-EF 35%; QRS 120 ms; 伴超声不同步的指标 NYHA II: 50 位患者.; NYHA III-IV: 50 位患者，随访6个月,研究结果： NYHA心功能分级改善 QoL生活质量评分改善 6分钟步行距离试验 NYHA II患者与 NYHA III-IV患者之间比较有显著差异。,XUGENG 2011-06-25,研究3： Bleeker的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究,研究结果： QoL生活质量评分改善 6分钟步行距离试验 LVEF增加 左室舒张末径有显著改善,50例 NYHA II 患者进行植入前后的数据分析,NYHA II 患者: *p 0.05,Bleeker et al; Am J Cardiol 2006;98: 230-235,XUGENG 2011-06-25,研究3： Bleeker的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究,研究结果： NYHA改善（18例） NYHA不变（28例） NYHA恶化（4例）,NYHA II 患者: *p 0.05,研究结论： 运动耐量：轻度HF患者CRT治疗有改善，但与重度HF患者的疗效有差异； 左室逆重构：轻度HF患者CRT治疗与重度HF患者的疗效相当。,50例 NYHA II患者进行植入前后的数据分析,Bleeker et al; Am J Cardiol 2006; 98: 230-235,XUGENG 2011-06-25,Resynchronization Reverse Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction REVERSE 入选标准： 642例最佳药物治疗基础上的 NYHA I/II 患者 QRS 120 ms LVEF 40% LVEDD 55 mm 研究方案： 一级终点: 全因死亡、心衰住院、心衰问卷调查 等 二级终点: 左室收缩末容积指数（LVESVi）,研究4： REVERSE研究,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,XUGENG 2011-06-25,REVERSE 研究设计,XUGENG 2011-06-25,REVERSE 研究方案,XUGENG 2011-06-25,12月随访数据（北美+欧洲）,REVERSE 研究结果,XUGENG 2011-06-25,P-value compares 24-month changes.,12月数据 LVESVi,24月数据 LVESVi,CRT OFF,CRT ON,REVERSE 研究结果,XUGENG 2011-06-25,CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77,一级终点: 首次心衰或死亡比例,REVERSE 研究结果,XUGENG 2011-06-25,CRT可改善轻度心衰患者的左心室重构，减少患者因心衰而住院的风险。 24个月时，来自欧洲262位患者数据分析显示： CRT打开组可逆转左室重构； NYHA II级患者的LVESV和LVEF提高 CRT能降低NYHA II级患者的住院风险。,REVERSE 研究结论,XUGENG 2011-06-25,REVERSE研究未评价死亡率,REVERSE研究未评价死亡率： 针对 I/II 心功能的轻度心衰患者，随访时间仅一年，要用死亡率来评价某种治疗措施的疗效，得到阳性结果很困难。 REVERSE研究的结果提供了确切的CRT治疗使左心室重构和结构改善的证据！,XUGENG 2011-06-25,研究5： MADIT-CRT 研究,Multicenter Automatic Defibrillator Implation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy 心脏再同步治疗联合除颤器的多中心临床研究 MADIT-CRT是一个随机对照试验 110 家中心入选了1820位患者,Moss AJ et al 2009,XUGENG 2011-06-25,MADIT-CRT 入选和排除标准,30,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,随机分组 评定NYHA分级: 12导联ECG、心超、体格检查、6分钟步行距离测试 依据临床研究中心及缺血状态随机分组 CRT-D：n=1089（91 例由ICD组交叉） ICD： n=731 （82 例由CRT-D组交叉） 治疗 常规植入CRT-D和ICD 常规药物治疗心衰,MADIT-CRT 随机分组,31,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,研究终点 死亡 非致命性心衰进展 临床检查确诊：因心衰事件而需住院或门诊治疗 患者需要进行常规随访： 植入后一个月 每3个月随访一次，直到试验结束（4.5年） 随访时需要进行： 临床状态评估 测试ICD或CRT-D功能 心超检查（1年时）,MADIT-CRT研究终点与随访方案,32,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,CRT-D 超出预期的优越性,33,启动该试验前，研究者预估： CRT-D疗效较好 两组间死亡和心衰事件无差别 CRT-D疗效较差,Moss AJ et al (2009),2009年6月22日， MADIT-CRT试验因CRT-D疗效显著优于单独ICD治疗而提前终止！,XUGENG 2011-06-25,与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗降低心衰和死亡风险达 34% （P = 0.001） Moss医生在NEJM文章中指出，该结果主要归因于心衰事件下降了41% （P 0.001） 死亡率无显著性差异（P = 0.99） 该死亡率反映了整个试验期间的总死亡事件,MADIT-CRT 心衰或死亡风险,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,研究者统计了不同时间点的无心衰事件生存率 在生存率方面，两组间存在显著差异： CRT-D组患者具有较好的生存率。 植入CRT-D的益处在植入后两个月开始显现，并持续到植入后4年 。,MADIT-CRT 无心衰事件的生存率 Kaplan-Meier曲线,35,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,植入后一年，两组的LVEDV和LVESV 均有减少。 与ICD组相比，CRT-D组容积的减少更为明显。 两组的LVEF也增加，但CRT-D组增加更明显。,逆转左室重构和增加EF,36,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,CRT-D治疗对以下患者的益处更佳： 女性（与男性相比）（P=0.01） QRS150ms的患者（与QRS150ms的患者相比）（P=0.001） CRT-D对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效相同,MADIT-CRT 亚组分析,Moss AJ et al (2009),XUGENG 2011-06-25,研究发现： 对于轻度心衰患者，与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低死亡或心衰事件的风险达 34%。 无论缺血性还是非缺血性心肌病患者都获益。 研究结论: “研究证实了对于宽QRS波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性植入CRT-D能有效降低心衰事件的风险。”,MADIT-CRT 研究结论,38,XUGENG 2011-06-25,研究6： RAFT 研究,ResynchronizationDefibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial,基线评估,随机 1:1 双盲,ICD Only (N = 904),CRT-D (N = 894),Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al.Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. Engl J Med. 2010 Dec 16;363(25):2385-95,平均随访40个月,XUGENG 2011-06-25,RAFT 研究设计,XUGENG 2011-06-25,研究结论:在NYHA II/III患者中 CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点,25% reduction with CRT,XUGENG 2011-06-25,研究结论:RAFT显示在NYHA II/III患者中 CRT-D降低25%全因死亡率,25% reduction with CRT,XUGENG 2011-06-25,XUGENG 2011-06-25,大型临床研究的共同结论,Higgins 的报导 2003 Abraham 的 MIRACLE ICD II 2004 Bleeker 的报导 2006 REVERSE 2008 MADIT-CRT 2009 RAFT 2010 轻度收缩功能不全的患者可以从CRT治疗中获益！,XUGENG 2011-06-25,2010 ESC心衰器械治疗指南,XUGENG 2011-06-25,NYHA II 级升为CRT I 类适应证,XUGENG 2011-06-25,ESC新指南 强调QRS宽度,XUGENG 2011-06-25,QRS宽度120-150 ms 的策略,XUGENG 2011-06-25,CRT治疗反应的影响因素,QRS时限增宽与否 呈LBBB型 心室内机械收缩失同步存在与否 基础心脏疾病不同，室内不同步机制不同 心衰发作持续时间及发作次数 术中左心室电极的置入位置 最大的和优化的双心室同步起搏（BVP）,XUGENG 2011-06-25,心功能II级 或 III/IV级？ 早一些干预！,XUGENG 2011-06-25,轻度心衰CRT，时机已经来到 !,谢谢！,