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骨与关节结核,主要内容,概述,脊柱结核 髋关节结核 膝关节结核,病理 临床表现 实验室、影像学检查 诊断、鉴别诊断 治疗,概述骨与关节结核的特点,通过肺结核(人型结核菌),肠结核(牛型结核菌)感染而形成,通过肺结核、肠结核,经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。 由于党和政府对社会人民的极大关心,对肺结核预防的发达,抗结核药的应用,生活水平的 提高,近年来我国结核病发生率正迅速下降,尤其在大都市,肺结核几乎见不到,死亡率几乎没有。但 在经济发展地区,如沿海西部及边远地区,结核病的发生率并没有明显下降,且有抬头扩散的趋势。所 以,骨科医生在诊断治疗中,要时刻想到骨关节结核;骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中,仍占着 非常重要的位置。,概述骨与关节结核的特点,发病年龄:好发于儿童和青少年,30岁以下的占80%,概述骨与关节结核的特点,机体抵抗力下降:外伤、营养不良、过度疲劳 好发部位:脊柱、膝、髋、肘关节(负重大、活动多、易发生创伤部位),概述病理,单纯性滑膜结核 单纯性骨结核,全关节结核,结核性炎症典型病理组织像,由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞,结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。,结核的典型组织像可见,由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结节,郎氏巨细胞,部分坏死灶。,病理组织像可见淋巴球浸润,明显的结核组织像,坏死骨,概述临床表现,起病缓慢 病变单发 病变部位疼痛(初期不严重) 浅表部位可查出肿胀、积液(关节梭形 肿胀) 全关节结核:冷脓肿(病变部位积聚了多量脓液) 冷脓肿破溃引起混合性感染,引流不畅引起高热,混合感染的X线像(骶髂关节结核),有明显的反应性骨硬化,脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓 产生肢体瘫痪 病理性脱位、病理性骨折,关节腔粘连、纤维性强直 关节挛缩:屈曲挛缩、后凸畸形 肢体长度不等(儿童),后遗症,概述临床表现,臀部脓肿 髋关节结核,男,34岁 多发瘘孔(箭头所示)·髋关节内收·屈曲·内旋·下肢短缩10cm。,概述实验室,实验室,血常规:RBC, WBC, 血沉:加快,高者可达100mm1小时。病变静止和复发的指标,X线诊断:重要,但不能早期诊断。,充分掌握骨关节结核,脊椎结核的X线特征。关节间隙狭窄,椎间隙狭窄,骨结核,骨空 洞形成, 死骨阴影,脓肿阴影,椎旁纺锤状阴影,脓肿钙化等。一般缺乏反应性新生骨,概述实验室、影像学检查,CT:可发现普通X片不能发现的问题,特别是病灶周围的冷脓肿;死骨与病骨都能清晰显示 MRI:对描绘病灶范围,特别是椎管内受压的情况有 特殊的诊断 价值,但看骨质破坏不 如CT。,概述治疗,全身治疗,支持治疗 抗结核药物治疗,全身治疗药物治疗,异烟肼: 利福平: 链霉素: 对氨基水杨酸钠:,一线药物,第 对脑神经毒性:神经性耳聋,胃肠道反应,300mg晨顿服,2年以上,450mg晨顿服,3月以上,肝毒性:肝功、保肝药,1g或0.75肌注,首选药物,抗结核药物治疗治愈标准,全身情况良好:体温、食欲 局部症状消失,无疼痛 X线表现:脓肿减小、消失、钙化,病灶边缘轮廓清晰 3次血沉都正常 起床活动正常:1年以上,概述治疗,局部治疗,局部制动:,局部注射:,石膏固定 牵引 解除肌痉挛,减轻疼痛 防止病理性骨折、脱位 纠正关节畸形,单纯性骨膜结核:关节腔内注药,冷脓肿:避免反复穿刺抽脓,形成窦道,概述治疗,手术治疗,切开排脓:,病灶清除术,其它术式,易形成慢性窦道,为以后病灶清除带来困难,关节融合术 截骨术:矫正畸形 关节成形术:改善关节功能,指征,禁忌症,明显死骨大脓肿 窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高,全关节结核,有脊髓受压表现,其它脏器结核处于活动期 混合性感染:体温高,中毒症状明显 合并其它疾病,难以耐受手术,脊柱结核好发原因,椎体以松质骨为主,滋养动脉为终末动脉,结核杆菌容易停留在椎体部位。 整个脊柱中腰椎活动度最大(腰椎胸椎颈椎),脊柱结核病理,中心型 边缘型:,易侵犯椎间隙,椎间盘破坏是本病的特点,椎间隙变窄,脊柱结核病理,椎旁寒性脓肿 后方进入椎管内压迫脊髓神经根,寒性脓肿转归,流注脓肿,腰大肌脓肿 髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿 大腿外侧,脓肿触诊(髂窝脓肿),脊柱结核临床表现,起病缓慢:低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血 疼痛:最先出现症状,休息后缓解,劳累后加重,颈椎结核 腰椎结核,神经枢刺激症状 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽,不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲 后期腰大肌脓肿流注 后凸畸形,Tuberculosis of the spine leading to gross deformity,脊柱结核影像学检查,X线:骨质破坏,椎间隙狭窄为主,寒性脓肿,颈椎:椎前软组织影,气骨前移,胸椎:椎旁软组织影 腰椎:腰大肌阴影,CT:病灶、死骨、空洞 MRI:矢状位脊髓受压,第4,5腰椎结核,MRI显示L4,5椎体破坏,椎间隙变窄,CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成,脊柱结核诊断、鉴别诊断,强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎 PLD 脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿 退行性脊柱病变,脊柱结核手术治疗,切开排脓 病灶清除术 矫形术,脊柱结核并截瘫,发生率约10%,胸椎多见 发病机制,脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压,治疗:手术治疗 植骨,早期瘫痪:活动期 迟发性瘫痪:瘢痕组织形成,对脊髓产生环形压迫,弛缓瘫、痉挛瘫,临床表现,第4、5颈椎结核,治疗前后,髋关节结核病理,早期,单纯性滑膜结核 单纯性骨结核,寒性脓肿 病理性脱位,髋关节结核临床表现,起病缓慢:低热、乏力、 中毒症状、儿童 跛行、寒性脓肿:产生窦道 病理性脱位 髋关节屈曲内收畸型,4字试验 髋关节过伸试验 Thomas征阳性,髋关节结核影像学检查,早期:局限性骨质疏松 进行性关节间隙与边缘性骨质破坏,髋关节结核诊断、鉴别诊断,暂时性滑膜炎 股骨头骨软骨病 类风湿关节炎 化脓性关节炎,膝关节结核病理,脓液积聚,慢性窦道,全关节结核,软骨板脱落,寒性脓肿,骨质破坏,骨膜结核,膝关节结核临床表现,结核中毒症状 血沉增快 浮髌试验(+) 膝部梭形肿胀,膝关节结核影像学检查,X线:髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀 关节镜:活检,膝关节结核治疗,全身治疗+局部治疗 膝关节结核滑膜切除术 病灶清除术,