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骨与关节结核,主要内容,概述,脊柱结核 髋关节结核 膝关节结核,病理 临床表现 实验室、影像学检查 诊断、鉴别诊断 治疗,概述骨与关节结核的特点,通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核菌）感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。 由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预防的发达，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。但 在经济发展地区，如沿海西部及边远地区，结核病的发生率并没有明显下降，且有抬头扩散的趋势。所 以，骨科医生在诊断治疗中，要时刻想到骨关节结核；骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置。,概述骨与关节结核的特点,发病年龄：好发于儿童和青少年，30岁以下的占80%,概述骨与关节结核的特点,机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳 好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活动多、易发生创伤部位）,概述病理,单纯性滑膜结核 单纯性骨结核,全关节结核,结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞，结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。,结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结节，郎氏巨细胞，部分坏死灶。,病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨,概述临床表现,起病缓慢 病变单发 病变部位疼痛（初期不严重） 浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形 肿胀） 全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液） 冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热,混合感染的X线像（骶髂关节结核），有明显的反应性骨硬化,脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓 产生肢体瘫痪 病理性脱位、病理性骨折,关节腔粘连、纤维性强直 关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形 肢体长度不等（儿童）,后遗症,概述临床表现,臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘孔（箭头所示）·髋关节内收·屈曲·内旋·下肢短缩10cm。,概述实验室,实验室,血常规：RBC, WBC, 血沉：加快，高者可达100mm1小时。病变静止和复发的指标,X线诊断：重要，但不能早期诊断。,充分掌握骨关节结核，脊椎结核的X线特征。关节间隙狭窄，椎间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形成， 死骨阴影，脓肿阴影，椎旁纺锤状阴影，脓肿钙化等。一般缺乏反应性新生骨,概述实验室、影像学检查,CT：可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示 MRI：对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有 特殊的诊断 价值，但看骨质破坏不 如CT。,概述治疗,全身治疗,支持治疗 抗结核药物治疗,全身治疗药物治疗,异烟肼： 利福平： 链霉素： 对氨基水杨酸钠：,一线药物,第 对脑神经毒性：神经性耳聋,胃肠道反应,300mg晨顿服，2年以上,450mg晨顿服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝药,1g或0.75肌注,首选药物,抗结核药物治疗治愈标准,全身情况良好：体温、食欲 局部症状消失，无疼痛 X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰 3次血沉都正常 起床活动正常：1年以上,概述治疗,局部治疗,局部制动：,局部注射：,石膏固定 牵引 解除肌痉挛,减轻疼痛 防止病理性骨折、脱位 纠正关节畸形,单纯性骨膜结核：关节腔内注药,冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道,概述治疗,手术治疗,切开排脓：,病灶清除术,其它术式,易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难,关节融合术 截骨术：矫正畸形 关节成形术：改善关节功能,指征,禁忌症,明显死骨大脓肿 窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现,其它脏器结核处于活动期 混合性感染：体温高，中毒症状明显 合并其它疾病，难以耐受手术,脊柱结核好发原因,椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。 整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎胸椎颈椎）,脊柱结核病理,中心型 边缘型：,易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本病的特点，椎间隙变窄,脊柱结核病理,椎旁寒性脓肿 后方进入椎管内压迫脊髓神经根,寒性脓肿转归,流注脓肿,腰大肌脓肿 髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿 大腿外侧,脓肿触诊（髂窝脓肿）,脊柱结核临床表现,起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血 疼痛：最先出现症状，休息后缓解，劳累后加重,颈椎结核 腰椎结核,神经枢刺激症状 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽,不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲 后期腰大肌脓肿流注 后凸畸形,Tuberculosis of the spine leading to gross deformity,脊柱结核影像学检查,X线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主,寒性脓肿,颈椎：椎前软组织影，气骨前移,胸椎：椎旁软组织影 腰椎：腰大肌阴影,CT：病灶、死骨、空洞 MRI：矢状位脊髓受压,第4,5腰椎结核,MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄,CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成,脊柱结核诊断、鉴别诊断,强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎 PLD 脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿 退行性脊柱病变,脊柱结核手术治疗,切开排脓 病灶清除术 矫形术,脊柱结核并截瘫,发生率约10%，胸椎多见 发病机制,脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压,治疗：手术治疗 植骨,早期瘫痪：活动期 迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫,弛缓瘫、痉挛瘫,临床表现,第4、5颈椎结核，治疗前后,髋关节结核病理,早期,单纯性滑膜结核 单纯性骨结核,寒性脓肿 病理性脱位,髋关节结核临床表现,起病缓慢：低热、乏力、 中毒症状、儿童 跛行、寒性脓肿：产生窦道 病理性脱位 髋关节屈曲内收畸型,4字试验 髋关节过伸试验 Thomas征阳性,髋关节结核影像学检查,早期：局限性骨质疏松 进行性关节间隙与边缘性骨质破坏,髋关节结核诊断、鉴别诊断,暂时性滑膜炎 股骨头骨软骨病 类风湿关节炎 化脓性关节炎,膝关节结核病理,脓液积聚,慢性窦道,全关节结核,软骨板脱落,寒性脓肿,骨质破坏,骨膜结核,膝关节结核临床表现,结核中毒症状 血沉增快 浮髌试验（+） 膝部梭形肿胀,膝关节结核影像学检查,X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀 关节镜：活检,膝关节结核治疗,全身治疗+局部治疗 膝关节结核滑膜切除术 病灶清除术,
