一例有机磷农药中毒的患者病情观察.ppt

一例有机磷农药中毒患者的 病情观察,主 讲 人：王薇薇 消 化 内 科,教学查房,教学目标,熟悉有机磷农药中毒的发病机制,掌握有机磷农药中毒的临床表现,掌握有机磷农药中毒的病情观察,掌握有机磷农药中毒的护理措施,4,1,2,3,1,6,提高护士观察病情及应急的能力,5,一、 病史介绍,病史介绍,既往史,一般资料,患者：施付银，女，71岁 住院号：201615573 主诉：系口服农药后3小时,1、高血压病史20余年，口服复方利血平控制血压 2、慢性支气管炎病史20余年 3、否认糖尿病、冠心病、手术外伤史，否认家族遗传病史，否认药物过敏史,病史介绍,现 病 史,患者5月5日中午11点前后与家人吵架后口服农药（乐果）约50ml,12点左右被家人发现意识不清，呼之不应，为进一步诊治送入我院。急诊时神志不清，呼之不应，皮肤略湿，可闻及蒜臭味，瞳孔1.5mm，急诊给予洗胃、阿托品、碘解磷定、奥美拉唑等应用后考虑其病情危重收住ICU,病程中患者神志恍惚，无二便失禁，无恶心呕吐。入院后予生命体征检测，完善入院检查，告病危，并予以解除衣服、擦洗，并给与阿托品、碘解磷定应用以及利尿、醒脑、补液等综合治疗措施，并5月6日予以血液灌流治疗，维持轻度阿托品化中。因患者生命体征平稳，于5月8日转入我科治疗，告病重，治疗上继续给予碘解磷定复酶、兰索拉唑、长托林、头孢西丁、盐酸氨溴索、补液促排等对症治疗。,病史介绍,护 理 查 体,T：36.9，P：144次/分，R：22次/分 BP：146/80mmhg Spo2：65 神志嗜睡，精神萎，皮肤口腔可闻及农药味，瞳孔1.5mm大小，对光反射+，颈软，呼吸稍促，皮肤干燥，腋下无汗，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿罗音，心率稍快，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，移动性浊音（-），病理征阴性。,胆碱酯酶,01,02,04,03,血生化,血常规,凝血机制,谷丙转氨酶（7-40µ/l）：42.4 谷草转氨酶（13-33µ/l）：49.3 白蛋白：39.40g/L,红细胞（3.8-5.1）：3.05 中性粒细胞（1.8-6.3）： 10.16X109/L 白细胞：12.9 X109/L,护理问题,2016.5.5. P1：急性意识障碍 昏迷：与农药中毒有关 I: 1、保持呼吸道通畅：头偏向一侧，开放气道 2、密切监测患者患者生命体征及瞳孔、意识变化。 3、加强安全护理，必要时予适当约束 4、及时清除口腔分泌物，防止误吸、舌后坠肺部感染 5、遵医嘱予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给 6、加强基础护理：口腔护理、皮肤护理、排泄护理 2016.5. 6 O:患者意识清醒,护理问题,2016.5.5. P2：清理呼吸道低效 与农药中毒引起咳嗽 反射被抑制有关 I: 1、保持合适的病室温、湿度 2、根据病情摄入足够的水分。 3、协助患者翻身或行胸背部叩击 4、遵医嘱予雾化吸入或化痰等药物应用 5、指导患者有效咳嗽的方法 6、必要时予体位引流或吸痰 2016.5. 7 O:患者痰液能自行排出，呼吸困难症状减轻,护理问题,2016.5.5 P3 ： 潜在并发症：窒息、肺水肿、呼吸衰竭 I： 1、患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫高、颈部 伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅。 2、给予氧气吸入，氧流量为68L/min，保持氧 饱和度在90%以上。 3、备吸痰器于床旁，按需给予吸痰，随时清除呼 吸道分泌物，防止窒息。 4、遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活剂。 5、按时巡视病房，观察患者病情变化。 2016.5.10 O： 患者氧饱和度一直维持在90%以上，现呼吸平稳.,护理问题,2016.5.6 P4 ： 有导管脱落的危险 I： 1、完善固定导管，加强巡视 2、床头悬挂警示标志，向病人及家属进行告知 3、固定各类导管时，充分考虑导管长度的适宜性 4、对躁动、意识不清患者给予适当约束 5、发生导管脱落时，按防范预案及应急流程处理 2016.5.9 O：患者未发生导管脱落,护理问题,2016.5.6 P5 ： 有感染的危险 I： 1、严格执行无菌技术操作 2、严格观察与感染相关的早期征象 3、指导患者掌握预防感染的措施 4、加强静脉通道及各种引流管的护理 5、限制探视人数，必要时予保护性隔离 2016.5.10 O：患者无感染发生,护理问题,2016.5.7 P6: 营养失调：低于机体需要量 与消耗增加、暂禁食 有关 I: 1、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量 2、制定饮食计划，设计合理的膳食结构 3、监测并记录病人的进食量、体重及化验结果变化 4、提供良好的进餐环境，鼓励患者少食多餐 5、鼓励适当活动增加食欲 2016.5.16 O: 患者能如足够的营养素，营养状况较前改善,护理问题,2016.5.9 P7 ： 有皮肤完整性受损的危险 I： 1、加强巡视，督促患者定时更换体位 2、保持床单位的清洁、干燥 3、尽可能低的抬高床头角度 4、协助患者正确翻身和移动 5、改善营养状况 2016.5.16 O：患者未发生皮肤损伤,护理问题,2016.5.9 P8: 有受伤的危险 与患者活动无耐力有关 I: 1、有潜受伤危险性的患者挂标识牌提醒 2、交给患者及家属有关避免外伤的防护知识 3、保持病室及周围环境的安全 4、卧床时缓慢改变姿势，正确使用床栏 5、告知患者有关跌倒的危险因素及应对方法 2016.5.16 O: 患者未出现受伤,护理问题,2016.5.9 P9: 知识缺乏 缺乏相关疾病知识 I: 1、向病人家属介绍有机磷中毒的有关知识 2、 使病人及家属认识疾病的严重性 3 、指导病人遵从医嘱用药，并了解药物的作 用与副作用 4、告知患者疾病的预后及注意事项 2016.5.16 O :患者及家属能掌握相关疾病知识,护理问题,2016.5.8 P10 ：自尊紊乱 对自我存在价值怀疑有关 I： 1. 予心理疏导，消除不良情绪 2. 鼓励家人陪伴，做好家属心理支持 3. 保持病房环境安静，提供良好的休息场所 4. 施行保护性医疗措施，避免在病人面前谈论病情 2016.5.21 O : 患者情绪稳定,二、知识回顾,1.,2.,3.,4.,5.,知识回顾,中毒机制,临床表现,治疗要点,病情观察,护理措施,Page 20,有机磷药物介绍,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷（1059) 甲拌磷、氧果 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,中毒病因,使用性中毒,生产性中毒,生活性中毒,Page 22,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后612小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外,Page 23,中毒机制,抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下： 乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有 机 磷 农 药,有机磷毒物抑制ChE活性,Ach大量累积,中枢、M样和N样中毒症状,中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。,有机磷农药中毒临床表现,2烟碱样（N样）症状： 心动过速、血压升高； 兴奋（全身紧束感，肌束震颤等) 抑制(呼吸肌麻痹等),1毒蕈碱样（M样）症状： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 呼吸道痉挛、分泌物增多； 流涎、多汗； 视物模糊、瞳孔缩小； 严重者肺水肿、大小便失禁；,3中枢神经系统症状： 头痛、头昏，乏力，烦躁； 昏迷、抽搐、脑水肿； 呼吸麻痹等危及生命,Ach乙酰胆碱； NA去甲肾上腺素,典型症状和体征,流涎,大汗,肌颤,瞳孔缩小,有机磷农药的中毒诊断,诊断依据 接触史 临床表现 全血胆碱酯酶（ChE）活性 是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。 对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。 低于正常值的80以下有意义,治疗要点,清除毒物，防止继续吸收 皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或5NaHCO3溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗 口服中毒者：温水或2NaHCO3溶液（敌百虫忌用）彻底灌胃 眼部污染：清水或2NaHCO3溶液冲洗，洗后滴入1阿托品 解毒剂的应用 乙酰胆碱拮抗剂（阿托品）-早期、足量、反复给药 复能剂-氯磷定（首选）、解磷定 对症支持治疗，防止并发症,三、病情观察,症状、体征的观察,用药的观察,其他症状的观察,并发症的观察,病情观察-观察症状体征,重点观察患者的面色、神志、瞳孔及生命体征，皮肤是否有汗，有无流涎、恶心、呕吐以及有无腹痛、腹胀等症状。 如果服毒患者出现瞳孔缩小，伴有恶心、呕吐、皮肤湿润等症状，这些都是急性胆碱能危象，应立即使用特效解毒药。 现在主张采用“复能剂为主，阿托品为辅”的治疗原则。胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的ACHE复活，直接与有机磷化合物结合，使其失去毒性。早期用复能剂可缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品的用量，减少阿托品中毒和对阿托品依赖。,1.,病情观察-判断中毒程度,第二部分 病情观察,1.,轻度中毒： 头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒： 除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒： 除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下,1.,病情观察-观察用药,阿托品作用 具有松弛内脏平滑肌及扩张的作用，缓解 毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 阿托品的应用原则 应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量 的用药，给予阿托品化。,2.,病情观察-用药观察,第二部分 病情观察,2.,阿托品用量判断 阿托品用量不足-瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、汗多、听诊肺部湿啰音明显及心率减慢 阿托品化-瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快 阿托品中毒-瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷,病情观察-用药观察,阿托品与长托林的区别?,病情观察-用药观察,使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,病情观察-中间综合征,第二部分 病情观察,3.,中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前，约在急性中毒后2496小时出现以颅神经受累、呼吸肌麻痹为主要特征的征候群。 累及颅神经者出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。可先有颈上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。 一般来说，乐果、敌敌畏易发生这种现象。 应密切注意患者的呼吸情况及血氧饱和度的变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用物及呼吸机。,病情观察-中毒后反跳,第二部分 病情观察,3.,某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。 对患者发生“反跳”进行估计。估计时可以依据中毒程度、中毒途径、中毒量、抗毒用药史及中毒后时间,3.,3.,3,病情观察-迟发性神经病,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常 在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻 疼痛，脚不能着地，手不能触物， 2w 后延缓性麻痹足/ 腕下垂。 治疗以营养神经为主,3,病情观察-并发症观察,1、若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡 沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发 生急性肺水肿。 2、若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发 生改变，应警惕呼吸衰竭。 3、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐应 考虑是否发生急性脑水肿。 应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。,4,四、护理措施,护理措施,-,1.,2.,3.,4.,急救-洗胃,维持循环功能,心理护理,5.,6.,加强基础护理,饮食护理,保持呼吸道通畅,护理措施,迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。 用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。 用清水或15000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。 经口中毒者应反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收,1.急救、洗胃,护理措施,维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。 患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、 颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物, 及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。,2. 保持 呼吸道通畅,护理措施,3. 维持 循环功能,重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面， 即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行 持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生用药提供依据。,护理措施,昏迷者将头偏向一侧，有活动义齿者应先取出。 及时清除口腔内分泌物和呕吐物，嘴唇干裂者涂 以液体石蜡。 定时为患者翻身，做好患者的大小便护理。每日用 生理盐水做口腔护理2次，用温水行皮肤护理12次。 保持患者衣服、床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适。 频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按 医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。,4.基础护理,护理措施,5.心理护理,加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。,护理措施,6.饮食护理,口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食12天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。,谢 谢！,