急性心力衰竭的诊断和处理原则-课件，幻灯，ppt.ppt
急性心力衰竭的诊断和处理原则,武警重庆总队医院内一科 黄 骥,Contents,急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指 由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水 肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发 病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性 或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心 力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的 生命，必须紧急实施抢救和治疗。,病因和临床评估,(一)基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。 通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。,同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。 任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。,AHF 患 者 分 类,第一：既往心脏正常的患者 由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、高度房室传导阻滞、快速心律失常(特别是室性心动过速)，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破裂、腱索断裂或大面积肺栓塞?等时，可以发生AHF。,第二：有基础心脏病患者 部分有基础心脏病的患者，如冠心病患者突发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时均可发生AHF。,第三：原有慢性心力衰竭患者 原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的 诱因作用下，发生急性失代偿。,严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。,交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。,典 型 体 征,初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30 min后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡。部分患者表现为心跳骤停。,肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。,胸 片 检 查,胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影。,心 导 管 检 查,用Swan-Ganz导管做血液动力学监测，患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数（CI）降低。,(二) 严重程度的评估 1Killip分级：用于AHF严重性评价。分I-级。 I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 级：心力衰竭。有肺部中下野湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。 级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。 级：心原性休克。低血压(收缩压90 mm) 、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。,2Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级(见图1)。 3临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级(见图1),(三)肺水肿的鉴别诊断 急性心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等 。,夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断 卧位心绞痛 夜间发生的心律失常 睡眠-呼吸暂停综合征 支气管哮喘 胆结石,AHF的抢救治疗,(一)一般治疗 1体位：坐位、双腿下垂有利于减少回 巴、血量，减轻心 脏前负荷。 2氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95 98。消泡给氧！ 方法：(1)鼻导管吸氧；(2)开放面罩吸氧；(3)无创通气：无创通气治疗能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率；(4)气管插管机械通气治疗。,3镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5 mg/次，视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、休克、严重呼吸道疾病（慢阻肺）患者禁忌使用。,(二) 静脉注射血管扩张剂的应用 1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者如：高血压性AHF以及急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射(0.3 µg·kg-1·min-1 )逐渐滴定上调剂量，可达5 µg·kg-1·min-1甚或更高。应用时作好避光保存(用棕色或黑色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。使用最好不超过七天。新鲜配置（小于8小时）！,2.硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应”，以及二尖瓣狭窄患者。建议起始剂量为0.4 µg·kg-1·min-1静脉注射，逐渐滴定上调可达4 µg·kg-1·min-1 。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油400500 g次。,3.重组人B型利钠肽（ rhBNP ）:是一种内原性激素，具有扩管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为1-2 µg/kg负荷量静脉注射，然后，0.0l-0.03 µg·kg-1·min-1持续静脉注射。它能更好的降低肺循环阻力和PCWP，降低血压的副作用发生率并不强于现有的血管扩张剂。,扩管剂能有效的扩张血管，增加CI，降低PCWP，改善患者的症状。然而，静脉使用以上血管扩张剂特别应注意其降低血压的问题，特别是在主动脉瓣狭窄的患者。通常AHF的患者的收缩压低于90100 mm Hg时，应慎重使用，对已使用者血压下降至此时，则应及时减量，若进一步下降，则需停药。通常来说，使用扩管剂后的目标血压要结合病人发作时血压，病因、一般情况决定。对于肝肾功能不全、平时长期高血压的患者，更需注意血压不可较平时降低过多。,(三) 静脉注射利尿剂的应用 强效利尿剂(襻利尿剂)是AHF抢救时改善急性血液动力学紊乱的基石。常用的襻利尿剂有呋噻咪，具有强大的利尿利钠作用，减轻心脏前后负荷，静脉注射还能够扩张血管，降低肺动脉楔压。肺水肿时，及时静脉注射襻利尿剂能够有效的改善患者的症状。,利尿剂抵抗指达到水肿完全消除前，利尿剂作用下降和消失的现象。利尿剂效果不佳可能与血容量不足、血压较基础水平下降过多、低钠低氯血症、低氧血症、低蛋白血症等有关，可通过纠正这些诱发因素，改变用药途径等纠正。还要注意过度利尿后引起的电解质紊乱、低血容量综合征。,对策： （1）静注或静滴呋噻米，如1 5mg/h静滴； （2）两种或两种以上利尿剂联合应用； （3）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟2 5ug/Kg。,(四) 受体阻滞剂 目前，尚无在AHF中应用受体阻滞剂治疗能够迅速改善症状的研究，通常认为是禁忌证。,(五)正性肌力药物 1强心苷：强心苷（地高辛和西地兰）有2百多年的临床应用史，主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用。AHF时，若患者心率快、血压偏低，可静脉注射西地兰0.2-0.4 mg次，若患者为快速心房颤动，则可用0.4 mg次，总量不宜超过1.2 mg。口服最常用的是地高辛0.125-0.25 mgd。,
