无症状预激综合症的危险评估.ppt

2019/9/12,1,无症状预激综合症的 危险评估,高连君 大连医科大学附属第一医院 心脏中心 (2008,10,24,北京）,2019/9/12,2,导管射频消融开始于预激旁道 已经近10年,Wolff-Parkinson-White Syndrome,不是焦点问题,不是热点问题,2019/9/12,3,导管消融预激的适应症 导管消融存在的问题 为什么评价无症状预激 目前的研究发现了什么 对无症状预激的策略,2019/9/12,4,射频导管消融治疗快速心律失常指南,中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组,1.2.2 相对适应证 (1) 因其他心律失常进行电生理检查时证实的AVRT 或房颤伴旁道前传所致快速心室率的病人 (2) 房颤伴旁道前传, 但心室率不快的病人 (3) 无症状的显性预激, 有特殊需要(如影响生活、职业、公共安全) 或有心源性猝死家族史的病人,2019/9/12,5,射频导管消融治疗快速心律失常指南,中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组,1.2.3 非适应证 (1) 药物治疗有效的旁道参与的心律失常, 能耐受药物 治疗而不愿接受RFCA 治疗的病人 (2) 无症状的显性预激, 并无特殊需要者,2019/9/12,6,射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版),中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会,1. 1. 2 相对适应证 (1) 预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者 (2) 显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因者 (3) 从事特殊职业(如司机、高空作业等) ,或有升学、就业等需求的显性预激患者,2019/9/12,7,射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版),中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会,1. 1. 3 非适应证 (1) 显性预激无心动过速、无症状者 (2) 不适当窦速药物治疗效果好者,2019/9/12,8,室上性快速心律失常治疗指南,中国心脏起搏与心电生理杂志2005年第19卷第1期,中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 中华心血管病杂志编辑委员会,2019/9/12,9,普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用 特殊旁道：机理明确、方法成熟 总成功率：95 严重并发症：1，其它并发症5 复发率：5 疑难病例：反复消融不能成功，特殊部位的旁道？ （心中静脉，右心耳，心外膜？）外科手术？,总体评价,导管消融预激综合症,2019/9/12,10,导管消融存在的问题,并发症 血管损伤 心包填塞 传导阻滞 不成功 心外膜旁道 特殊连接部位旁道 ,2019/9/12,11,2000年全国射频导管消融治疗快速心律失常汇总 并发症发生率0.92%（100/10811） 在100例并发症中，完全房室传导阻滞占24% 2005年“室上性快速心律失常治疗指南” 心脏填塞的发生率是0.1 -1.1 旁道导管消融中与操作程序有关的死亡率在00.2 术中难以避免的III度房室传导阻滞发生率0.2%-1%,2019/9/12,12,对无症状预激进行风险评估的理由,患者可能曾经发生心动过速，无感觉，可能继续发作 可能发生恶性心律失常 在某些特殊情况 在婴儿预激综合征中，20 合并先心病，最常见的为Ebstein畸形为多见，外科术后将导致对旁道的消融更加困难 特殊职业需要 ,2019/9/12,13,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome: Is it Time to Revisit Guidelines? JACC Vol. 2003 When should we recommend catheter ablation for patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome? Curr Opin Cardiol. 2008 Jan;23(1):32-7 Sudden death and ventricular preexcitation: is it necessary to treat the asymptomatic patients? Curr Pharm Des. 2008;14(8):762-5 ,目前对无症状预激综合征的研究,2019/9/12,14,Radiofrequency Ablation in Children with Asymptomatic WPW Syndrome N Engl J Med 2004;351:1197-205,危险分层 EPS 反复诱发AVRT或房颤-高危 EPS不能诱发心动过速-低危 诱发房颤：A1A1 300 ms递减到 100 ms，每次刺激20s，房颤持续30s以上认为有意义 AVRT：持续超过1分钟 测量房颤中最短预激RR间期 静脉点滴异丙肾上腺素 (1 to 4 µg per minute),2019/9/12,15,172,165,7 退出,105 低危,60 高危,随访,8（8%）发生室上速或房颤,随机,3 退出,27 未进行消融 （对造组）,10 退出,20 进行消融,12 （44%）发生室上速或房颤（2 室颤，1 猝死）,1（5%）发生室上速或房颤,2019/9/12,16,高危组远期随访心律失常事件发生率,2019/9/12,17,高危组单旁道与多旁道的心律失常事件,2019/9/12,18,结论,无症状预激，高危分层者建议射频消融治疗，以减少致命性心律失常的发生,2019/9/12,19,预激与猝死,预激猝死发生率低： Guize等，1/700/年 Berkman等，1/1157/年 Milstein等，0/94/年 Smith等，0/240/年 继续随访中1/1000/年 心脏猝死的病理资料表明，发生猝死的病人中，大多数同时有心脏结构异常疾病,2019/9/12,20,约12%发生猝死事件的预激患者事件前完全无症状，事件后，也只有20%有轻微症状 约17%的无症状 WPW 中发现房颤时最短 RR间期短于250 ms. （ Milstein S. Electrophysiologic profile of asymptomatic Wolff-Parkinson-White pattern. Am J Cardiol. 1986;57:1097-1100）,2019/9/12,21,旁道不应期与猝死,SRR, 房颤中最短RR; FN,假阴性;FP,假阳性;TN, 真阴性;TP, 真阳性. 敏感度, TP/(TP+FN) (95%); 特异度, TN/(TN+FP) (84%); 阳性预测值, TP/(TP+FP) (5.6%); 阴性预测值, TN/(FN+TN) (99.9%).,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene? Circulation 1989;80;1902-1905,10000例无症状预激患者，10年随访，猝死风险0.1%，短RR发生率17%,2019/9/12,22,非介入试验检查是否对猝死风险评估有意义？,心电图、动态心电图、运动试验等 间歇预激，或预激程度经常不明显 提示不应期长于250ms可能性较大，发生房颤伴快心室率机会较低 Wellens等，静脉注射I类抗心律失常药物可以使预激消失的提示旁道不应期270ms Fananapazir等提出相反意见，认为I类抗心律失常药物的剂量将明显影响结果的判断 结论：无创检查有意义，价值有限,2019/9/12,23,根据房颤中RR间期进行的危险分层建议 1级：RR220ms-很可能危险 较少数猝死幸存者，RR间期在250-220ms间 3级：RR间期250ms,300ms-可以忽略危险 存在可诱发的AVRT，多旁道，房颤时平均RR间期360ms，均增加了1-2级危险分层的风险,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene? Circulation 1989;80;1902-1905,2019/9/12,24,Usefulness of Invasive Electrophysiologic Testing to Stratify the Risk of Arrhythmic Events in Asymptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Pattern (J Am Coll Cardiol 2003;41:23944),通过5年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生理检查预测心律失常的价值 212无症状预激患者，162例（115例不能诱发，47能诱发）进行了第二次介入检查,猝死可以是无症状预激的首发症状,2019/9/12,25,导管放置 至少4根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦） 刺激： 心房、心室递增刺激至最快的1:1传导 心房、心室的400、350ms的程序刺激 测定旁道前传不应期 诱发房颤： 心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，异丙肾1-4µg/min或阿托品0.02-0.004mg/kg，后重复刺激 心动过速：持续1分钟,2019/9/12,26,电生理检查分析的指标 预激程度 房颤中的心室率 旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置 随诊观察 是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等 体检 12导联心电图、24小时动态心电图、运动试验/年 5年后或有必要时进行第二次介入电生理检查,2019/9/12,27,结果,129 (60.8%)在随访末无症状 33 (15.6%) 出现心动过速 47(22.2%)拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无症状,2019/9/12,28,Age (yrs) 33.6±14.3 Males, n (%) 105 (64.8) Multiple APs, n (%) 17 (10.4%) AERP of AP, ms (baseline) 275.2±33.8 AERP of AP, ms (follow-up) 321.0±55.6 AERP of AP after Is, ms (baseline) 246.1±30.5 AERP of AP after Is, ms (follow-up) 290.2±56.1,162例无症状预激完成随访,未见到电生理指标明显改变,2019/9/12,29,Age (yrs) 38.1 (13.5) 24.3 (7.9) 0.0001* Males, n (%) 69 (59.1) 36 (76.6) NS Multiple APs, n (%) 1 (0.9) 16 (34.0) 0.0001 APAERP, ms (baseline) 285.2 (28.9) 248.2 (21.7) 0.0001* APAERP, ms (follow-up) 304.3 (42.1) 253.9 (25.4) 0.0001* APAERP after Is, ms (baseline) 228.7 (29.0) 203.1 (11.7) 0.0001* APAERP after Is, ms (follow-up) 240.3 (39.5) 205.2 (13.1) 0.0001*,Noninducible Patients (n 115),Inducible Patients (n 47),p Value,162例无症状预激电生理指标分析,2019/9/12,30,Age (yrs) 37.1 (13.4) 20.1 (8.6) 0.0001* Males, n (%) 81 (62.8) 24 (72.7) NS Multiple APs, n (%) 1 (0.8) 16 (48.5) 0.0001 AERP of AP, ms (baseline) 283.6 (29.9) 246.6 (27.5) 0.0001* AERP of AP, ms (follow-up) 337.7 (47.5) 249.1 (32.6) 0.0001* AERP of AP after Is, 224.9 (28.6) 203.1 (12.6) 0.0001* ms (baseline) AERP of AP after Is, 237.0 (38.7) 203.0 (14.0) 0.0001* ms (follow-up),Arrhythmic Events,p Value,No (n 129),Yes (n 33),162例无症状预激电生理指标分析,2019/9/12,31,Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3 Age (yrs) 25 21 22 Gender M F M Location of AP LFW+RFW LFW+PS LFW+PS AERP of AP, ms (baseline) 250 230 220 AERP of AP, ms (follow-up) 240 200 190 AERP of AP after Is, 200 190 200 ms (baseline) AERP of AP after Is, 190 200 200 ms (follow-up) Inducibility yes yes yes s-AVRT cycle length, 250 260 250 ms (baseline) s-AVRT cycle length, 260 250 250 ms (follow-up) SPRR interval, ms (baseline) 230 230 220 SPRR interval, ms (follow-up) 220 200 190 HR during s-AF (beats/min) 292 289 305 Follow-up (months) 31 20 25,3例出现室颤的病例分析,2019/9/12,32,Kaplan-Meier 生存曲线分析 是否诱发心动过速意义明显不同 111（115 不能诱发），18例（47例能诱发）未发生自发心动过速,2019/9/12,33,结论,无症状预激患者，心内电生理检查未诱发AVRT或房颤者，自发出现心动过速的风险低 可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道者是猝死的高危患者 导管消融治疗将预防因此发生的猝死,2019/9/12,34,对无症状预激的认识,大多数无症状预激预后良好 无症状预激可以首发猝死 无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速 目前的无创评价指标有意义，但价值有限 短RR间期、旁道前传不稳定 介入电生理检查可以发现大多数高危患者 旁道不应期短、多旁道 射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险 射频消融有发生并发症的可能,2019/9/12,35,尹*，女，20岁，5年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状,2019/9/12,36,尹*，女，20岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗,2019/9/12,37,尹*，女，20岁，预激综合症，多旁道 房早诱发 ART，前传-左后间隔旁道；逆传-右游离壁旁道,2019/9/12,38,心动过速反复发作，血液动力学不稳定，成功进行消融治疗,问题：早期进行消融治疗？ 等待有心动过速发作后进行消融？,2019/9/12,39,对无症状预激的患者应采取的策略,建议： 非常个体化策略，根据患者的具体情况，权衡利弊后抉择 应警惕高危患者 短不应期、多旁道等 与患者有非常好的沟通 EPS意义明显，是否单纯EPS？ 消融治疗可能是最好的选择，时机？,2019/9/12,40,谢谢!,