肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT.ppt

肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展 中国医学科学院中国协和医科大学 阜外心血管病医院 程显声,一、当代概念 静脉血栓栓塞症 （ venous thromboembolism , VTE ） 深静脉血栓形成 + 肺栓塞 一个疾病过程的两种表现 特发性静脉血栓栓塞症 （idiopathic VTE，IVTE） 定义：无已知原因的VTE； 或无外伤或手术的 VTE。 是一慢性疾病状态，约占VTE的25%50%,二、 VTE流行病学概况 （一）美国： 每年900 000的事件或者复发，致死和非致死性VTE ，发病率约 1 ；男性：114例、女性：105例（男：女比1.2：1）,110/10万人。 症状性肺栓塞早期死亡的风险比单纯DVT高18倍。近1/4肺栓塞患者最初的临床表现是猝死， 在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌梗死相关死亡数，也高于卒中相关的死亡数（ Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2008;28:370）,（二） 欧洲: 在6个欧洲国家,估计每年发生VTE约 1 000 000例，其中约300 000是有症状的肺栓 塞患者，约370 000人死于VTE相关的并发症。 进一步分析发现，340 000例患者患突发致死性 肺栓塞，或死于未诊断的肺栓塞。 VTE是一慢性疾病，其8年后复发率为30%， 复发性肺栓塞的病死率为4%9%。,（2）发病情况 1）阜外心血管病医院,年均例数,2.8,7.6,48.8,103,7.4,16,阜外心血管病医院,（三） 国内：,“10、5”协作组每年肺栓塞诊治例数较前均有10倍以上增长,部分协作组医院1995年-2006年肺栓塞诊断例数,“10.5”协作组PTE住院病死率逐年下降,全国40家医院1995-2006年住院PTE患者的病死率,（06.1-07.12, 67ca-，misd- 66.7%, mort-38.81%),三、临床类型和表现 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。 （一）常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 此外，还有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 分期（见后！）,四、肺栓塞确诊方法： 1. 临床可能性的评估是基础（90%！） 2. CTPA; 2. MRI; 3. V/Q 显像； 4. 超声心动图（直接征象）； 5. DVT?,(一) 决定肺栓塞可能性的得分模式： 变量 得分 DVT的临床征象 （腿肿胀、深静脉压痛） 3 .0 除肺栓塞外其他可能性很小 3 . 0 心率100 次/分 1.5 4周内制动或外科 1.5 既往DVT/肺栓塞史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 （正在治疗、6个月内、已缓解） 1.0 预测的可能性： 总分 高度 6.0 中度 2-6 低度 2.0,(二)DVT的临床可能情况（Wells评分体系）： 75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志。 包括既往有DVT病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、石膏固定或制动、近期卧床3天、4周内的大手术、肢体局部疼痛、全腿肿胀、小腿肿胀比对侧粗1cm以上、凹陷性水肿、侧枝表浅静脉明显、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一条者为1分，最后一项为2分。0-1分为低度可能，2分为高度可能。,(三)Wells评分体系结合D-二聚体测定评估DVT： 用高敏感性的ELISA或放免定量测定D-二聚体方法，如结果正常，可有效排除临床低和中度可能的患者，其诊断的敏感性为97.7%，但特异性较低为45.7%，3个月VTE的发生率为0.4%。 整体上，1/3患者仅根据临床评价和D-二聚体测定，不需影像学检查可得到处理。如临床高可能性或D-二聚体测定阳性者需进一步影像学检查。,肺栓塞病例（一） 患者，男，46岁。 活动气短12天（2008.3.24），右侧胸痛8天（3.28）住院。3.31诊断“急性肺栓塞”，4.2 rt-PA 50mg溶栓。4.4右下肢肿痛，发现下腔静脉血栓，并置入滤器一枚。4.6 CT复查：血栓好转。右下肢肿胀无明显变化，继续抗凝治疗。 (肺栓塞“早于”DVT的临床表现！),肺栓塞病例（二） 患者 男 21岁， 2008.6.6住院 主诉：左腿痛4个月，活动气短3个月，加重1月。 体检：T36， R20次/分， Bp110/80mmHg， 肺清，心率113次/分， 律齐， P2A2， 肝未及，下 肢无肿胀。 下肢血管多普勒：左下肢急性血栓性静脉炎； 心电 图：右心室肥厚；X线胸片：右上、左下肺纹理稀疏； 超声心动图：右心房室扩大，肺动脉压62mmHg; 肺功能正常；动脉血气：pH 7.43 PaCO2 32mmHg PaO2 74.9mmHg; 肺灌注显像：见图；螺旋CT：见图。,（三）CTPA 与V/Q扫描比较: 1.随机701例CTPA,716例V/Q扫描,133例(19%) CTPA诊断肺栓塞；101例（14.2%）V/Q诊断（P=0.05)。随诊CTPA组2例（0.4 %），V/Q组6例（1.0 %）复发VTE(P=0.006)。CTPA诊断肺栓塞多，排除诊断不亚于V/Q扫描（Anderson DR, et al. JAMA, 2007,298(23):27-43) 2.回顾性比较了227例患者V/Q显像与CTPA在诊断慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH)的效果，其中90%同时做了肺动脉造影。 CTEPH组78例,非CTEPH组149例.结果:V/Q显像的敏感性为96.0%-97.4%，特异性为90%-95%；CTPA分别为51%和99%。结论：诊断CTEPH患者V/Q显像比CTPA敏感性高（CTEPH是可以治好的肺动脉高压 )。（Tunariu N, et al. JNM,2007,48(5):680-684),五、心电图 肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗顿，或SI 、III、aVF 挫折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）。 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型。,溶栓前,溶栓后,溶栓前,溶栓后,图1. 2004. 03. 22 15：30,图2. 2004. 03. 26 6：45 a.m.,图3 2004. 03. 29 （溶栓后3天）,病例简介 这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化时序性特征 患者 男性 81岁。一过性意识丧失10分钟于2006.03.21 住北京良乡医院。 既往史：高血压5年，脑梗塞4年。 诊断：急性肺栓塞（左右肺动脉主干、左下肺动脉） 治疗：低分子量肝素、华发林抗凝 详见以下心电图变化：,入院前,发病4小时,发病8小时,病后2天-1,病后2天-2,病后4天,病后10天,病后19天,病后29天,这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化 （一）急性肺栓塞心电图改变的不一致性： 1. 完全性右束支传导阻滞6.0%67% 2. SQT征12%61%,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS， S R 降支等电位线粗顿,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS， S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置,（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS， S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置 T波倒置变浅、消失、直立,急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求： 1. 多次做图，动态观察、比较 2. 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 3. 注意心电图微小变化和残留变化 4. 注意合并情况的心电图反映 5. 治疗会影响心电图改变 6. 根据心电图改变可推测病程 7. 任何心电图改变的解释都必须结合临床 （本例可能合并有冠心病！）,男性，54岁。冠脉造影正常。,结缔组织病性肺动脉高压右心室肥厚心电图,六、鉴别诊断： 肺栓塞或肺血管炎？ 肺动脉高压或肺栓塞？（见后）,病 历 摘 要 患者 女性 23岁 。活动后心悸、气短半年，于2006.5.16入院。 查体：T 36C Bp 116/80mmHg 双肺闻及血管杂音。心率60次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区闻及2/6级收缩期杂音，三尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期杂音，P 2亢进,双下肢未见静脉曲张。 ： ECG右心室肥；UCG：肺动脉高压（重度），右心扩大，右心功能减低，三尖瓣少-中量返流。肺通气灌注显像：双肺多发性血流灌注受损，通气/血流受损不匹配，符合肺栓塞改变。X线胸片：重度肺动脉高压。 胸部CT：1、增强扫描未见明确肺栓塞征象；2、肺动脉改变考虑肺血管炎可能性大，继发性肺动脉高压。 肺动脉造影：1、肺血管炎并部分肺血管闭塞，2、重度肺动脉高压。 诊断：肺血管炎 肺动脉高压 慢性肺源性心脏病,缺支,狭窄,扩张,主肺动脉造影,右肺动脉造影,2006.5.19 治疗前,2006.5.22治疗后,肺血管炎： （一） 特点： 1. 女性、年轻； 2. 间断发热史，反复咯血； 3. 肺血管杂音，皮肤红斑、结节，溃疡； 4. 血沉快，C-反应蛋白水平升高； 5. 胸部CT：多无典型灌注缺损（肺栓塞征象）； 6. 肺动脉造影：狭窄和扩张性病变常并存。 （二）意义： 1. 常误诊为肺栓塞； 2. 治疗策略与预后不同。,七、治疗 （一） “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗 凝治疗多中心临床试验”初步结果 时间：1997.8-1999.8 ,共2年 参加单位: 全国23所医院 确诊的肺栓塞患者: 257例 入选患者: 127例 治疗方案: UK 20 000 IU/kg/2h 静脉 滴注，栓复欣 0.4 ml q12h 皮下注射,分组疗效及出血发生率 分组 例数 有效率（） 出血例数(%) UKS 70 90.0 2 (2.2) UK 31 77.4 1 (3.2) 总UK 101 86.1 3 (3.0) S 26 61.5 2(7.8) UKS: 尿激酶及栓复欣治疗组; UK: 尿激酶治疗组; S : 栓复欣治疗组。,结论： (1)本“多中心临床试验”方案治疗急性 肺栓塞是有效、安全、可行的。 (2)溶栓治疗宜早开始,一周内疗效最 好, 两周以上也可能有效。,患者 男 64岁 389858 冠造术后急性肺栓塞 UK 150万单位溶栓 1998.5.4溶栓前 核素肺显像 1998.5.6溶栓后 核素肺显像,56,王辰教授负责的“10.5”攻关专题结果 基于RCT适于国人的溶栓方案 评价尿激酶2h、12h，rt-PA50mg和100mg溶栓效果 方法：前瞻性、大规模、多中心随机对照试验 246例PTE溶栓治疗 结果：四种溶栓方案临床疗效相仿(90%),（二）慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 急性肺栓塞约发展成慢性肺动脉高压，慢性反复肺栓塞者更易并发，是致残率和死亡率很高的疾病，以往治疗困难，现已明显改观。两个亚型： （1）中心型，手术治疗；（2）外周型，药物治疗。 常用的治疗： 抗凝药（华法林） 血管扩张药（2个分割的不同肺血管床）： 波生坦、依洛前列环素、西地那非 心力衰竭的治疗：强心药、利尿药（包括抗醛固酮制剂安体舒通），多巴胺类药物,不能解释的PH或有肺栓塞病史的PH患者,肺通气/灌注显像,正常灌注扫描,不肯定或多发性灌注缺损,排除CTEPH,进一步影像学检查：CT血管造影、MRI血管造影及肺动脉造影提示CTEPH证据,多学科医师关于治疗策略的讨论,CTEOH患者的诊断流程图 PH：肺动脉高压,病例摘要（一） 患者 男 42岁。5年前活动胸闷、气短，休息缓解。近1年活动耐量明显下降，院外超声显示：肺动脉高压，2007年7月首次来我院。右心导管术和CTPA检查，诊断：慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH) PAPs90mmHg。服波生坦、伐地那非和华法林抗凝，症状减轻，mPAP下降20mmHg。今年6月11日再次住院，核素V/Q扫描：双肺血流灌注符合肺动脉高压改变。CTPA：较今年1月8日肺栓塞有改善，右室流出道充盈缺损较前缩小。 诊断：CTEPH, 慢性肺源性心脏病,2007.8.1 CTPA,2008.6.12 CTPA,病例简介(二） 患者 男性 37岁。病案号：409407。2000年6月16日入院。诊断：慢性多发性肺栓塞 栓塞性肺动脉高压 慢性肺原性心脏病 心功能IV级 右下肢深静脉炎。肺动脉压：140/50（75）mmHg ，UFCT：15个肺段充盈缺损或闭塞。2000年8月30日行肺动脉血栓内膜剥脱术，标本见下图。术后肺动脉压：41/22mmHg，肺灌注显像明显改善（见下图）。2000年9月30日病情明显好转出院。,手术前 肺灌注显像,手术后 肺灌注显像,右心功能受限和/或右心功能不全的CTEPH 抗 凝 外科能达到的中心肺动脉堵 进行性小血管病，PVR不成比例的 塞，估计PVR减少50% 增加，估计PVR减少50% 严重合并症不适合外科 严重合并症不适合外科 否 是 是 否 考虑PEA 考虑内科治疗 考虑肺移植 持续症状性肺动脉高压 持续症状性肺动脉高压 图2 CTEPH患者的治疗方法流程 PVR: 肺血管阻力 PEA: 肺动脉血栓内膜剥脱术,附:肺血栓栓塞症诊断分期与危险度分层（程显声提出） (一)分期: 1.急性肺栓塞：2周，根据危险度分层，或抗凝或溶栓或外科血栓摘除术； 2.亚急性肺栓塞：2周3月，血栓部分机化，部分延伸，抗凝治疗多有效； 3.慢性肺栓塞：36月，基本机化，抗凝（效差）或考虑肺动脉血栓内膜剥脱术； 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压：6月，血栓机化，mPAP25mmHg,PCWP12mmHg,肺动脉血栓内膜剥脱术或药物治疗。 5.复发性肺栓塞:任何阶段的再发. （二）危险度分层： 1.高危险：血流动力学不稳定，或溶栓或外科血栓摘除术； 2.中危险：血压正常，右心功能不全，或溶栓或抗凝； 3.低危险：血压正常，右心功能正常，抗凝治疗。,八、总结 1. 肺栓塞无创诊断技术发展迅速，放射影像学发展尤快，可发现和鉴别同时存在的其他心肺疾病，排除其他检查的假阳性； 3. 核素肺显像不会在肺栓塞诊断流程中消失，在慢性栓塞性肺动脉高压的诊断中有其独到之处； 4. 要重视DVT诊断； 5. 对任何实验室结果的解释都须紧密结合临床和其他实验室检查所见； 6. 关键是临床医师根据临床情况，疑及肺栓塞（90%），积极申请相关的诊断性检查； 7. 对肺栓塞认识、诊断及治疗的不平衡。,谢谢！,