【合同范文】20XX人民调解协议书模板_1.docx
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【合同范文】20XX人民调解协议书模板_1.docx
第 1 页 20XX 人民调解协议书模板 特征码 DltpesKGDFRsliHnOzbY 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址, 法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务): 申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现 住××市××区××镇××村×组。职业:××厂操作工。 被申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉, 现住××市××区××镇××村×组。职业:××厂经营者。 纠纷简要情况:××××年××月××日晚 7 时左右, ×××在××厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其 右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗 费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多 次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事 进行调解。 经调解,自愿达成如下协议: 1)由×××承担所有的医疗费用; 2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金 及就业补助金合计×万×仟元; 3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由 第 2 页 ×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在 ××××年××月××日前,由×××为×××付清所有的医 疗费用。 本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 、 调解员(签名) 年月日(人民调解委员会印)