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囊性肾细胞癌临床病理分析 李昌水 收稿日期： 2004 -11 -08 修回日期： 2005 -02 -28 作者单位： 浙江省宁波市鄞州人民医院病理科， 宁波 315040 作者简介： 李昌水 （1974 - ） ， 男， 主治医师。Tel：（0574） 87017131， E- mail：l - chsh163. com 关键词： 肾肿瘤； 透明细胞癌； 免疫组织化学 中图分类号： R 737. 11 文献标识码： B 文章编号： 1001 -7399 （2006） 01 -0115 -03 囊性肾细胞癌是一种罕见的肾癌。我们报道 3 例囊性 肾细胞癌， 并结合临床病理特征复习有关文献。 1 材料与方法 1. 1 材料 收集鄞州人民医院 1998 年 1 月 2003 年 5 月 确诊的 3 例囊性肾细胞癌， 其中 1 例快速冷冻时曾误诊为脉 管性错构瘤。3 例均为男性， 年龄 45 62 岁， 例 1 有上腹隐 痛伴右腰部酸胀不适及尿频、 尿痛等症状， 例 2 和例 3 无症 状， 在体检时经超声波检查发现肾脏肿物。体征均不明显。 B 超下肿物呈不均质中等回声， 内见多个液性暗区， 界清， CDFI 示包块内血流显示稀少。CT 检查见肾内类圆形肿块 影， 增强扫描示病灶不规则强化， 界尚清。 1. 2 方法 标本均经 10% 福尔马林固定， 常规脱水， 石蜡 切片， HE 染色。采用 SP 法免疫组化标记。广谱 CK、 CK （AE1） 、 CK （AE3） 、 vimentin、 CD68、 CEA、 PTEN、 p53、 Ki-67、 PCNA、 Topo、 GST-、 P-gp 试剂盒均购自北京中山生物技 术有限公司。 2 结果 2. 1 眼观 例1， 肾脏标本12. 5 cm ×7 cm ×6 cm， 位于肾中 极近肾门处见 5 cm ×4. 5 cm 肿块隆起， 切面呈多彩状、 蜂窝 状， 囊腔大小不一， 多数囊内充满咖啡色液体， 少数囊内容物 呈胶冻状， 大部分囊内壁较光滑， 小部分稍粗糙， 有咖啡色物 附着， 乳头样结构不明显， 间隔厚薄不等， 部分呈灰黄色， 周 围肾实质受压变薄。例 2， 切除肾脏大小 11 cm × 6 cm × 4 cm， 肾上极部分缺损， 见残余肿瘤组织 3 cm × 1. 5 cm， 切面 呈多囊性， 囊壁粗糙， 有暗红色物附着。例 3， 切除的肾脏大 小 10. 5 cm ×5. 5 cm ×4. 5 cm， 上极部分缺损； 另挖出4. 5 cm ×4 cm ×4 cm 肿块， 切面蜂窝状， 囊腔大小不一， 多数囊内 充满淡黄液体或咖啡色糊状物， 少数囊内容物呈胶冻状 （图 1） 。 2.2 镜检 例 1 与例 3 相似： 肿瘤呈多囊性伴陈旧性出血， 囊腔大小不等， 有些囊腔内见陈旧性出血或蛋白样物， 囊内 壁被覆单层或多层立方或柱状上皮细胞， 部分被覆上皮呈乳 头状突向囊腔， 乳头轴心为纤维血管组织 （图 2） ， 瘤细胞胞 质透亮， 核小而圆， 无核仁或有小核仁， 细胞无明显异型性， 未见核分裂象。囊壁纤维组织厚薄不等， 其内可见大量瘤细 胞、 淋巴细胞、 浆细胞浸润， 灶性出血区可见含铁血黄素细胞 堆积。肿瘤周围可见残存萎缩的肾组织， 间质明显纤维化。 例 2 瘤组织镜下形态与上述病变相似， 但肿瘤出血、 水肿更 明显， 而周围肾组织病变不明显。 图 1 切除的肾脏及肿物， 箭头所指为肿物挖出位置， 切面多彩状、 蜂窝状， 间隔见灰黄色区 图 2 镜下呈多囊性， 囊腔内见陈旧性 出血或蛋白样物， 囊内壁被覆透明细胞， 部分呈乳头状突向囊腔， 间 隔内可见透明细胞巢 2. 3 免疫表型 肿瘤细胞免疫表型见表 1， PCNA、 Pgp、 p53、 Ki-67、 CD68 均阴性。CK 及 PTEN 见图 3、 4。3 例均诊断为： 囊性肾细胞癌。 表 1 3 例囊性肾细胞癌的免疫表型 病例CKAE1AE3vimentin CEA PTEN GST- Topo 1阳性阳性阳性阳性阳性 阳性阳性阴性 2阳性阳性阳性阳性阳性 阳性阳性阳性 3阳性阳性阳性阳性阴性 阴性阳性阴性 ·511·临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2006 Feb； 22 （1） 图 3 癌细胞胞质、 胞膜 CK 阳性， SP 法 图 4 癌细胞胞核 PTEN 阳性， SP 法 3 讨论 Hartman 等 1把囊性肾细胞癌分为多囊性、 单囊性和肿 瘤坏死继发囊性变 3 种类型。本组 3 例均为多囊性， 但是按 WHO 最新分类， 统一命名为囊性肾细胞癌。其发病率约占 肾肿瘤及肾囊肿的 590/10 万 3 000/10 万， 发病年龄 20 85 岁， 平均 59. 07 岁。男女比例为 3 : 1， 左右肾发病比例为 1. 4 : 1 2。本组发病率为 540/10 万 （3/555） ， 年龄 45 62 岁， 接近平均年龄， 3 例均为男性， 左侧1 例， 右侧2 例。临床 多无自觉症状， 少数出现肉眼血尿、 体重下降和腰部疼痛等 症状。绝大多数患者仅影像学发现肾脏占位性病变， 但难以 将囊性肾细胞癌与其他囊性病变区别。眼观呈界限清楚的 多房性囊性包块， 囊内充满清亮、 血性或胶状液体。特征性 的改变为囊壁可见到黄色实性区域， 组织学证实为透明细胞 区， 该区域通常不超过整个病变的 10%。 病理组织学特征性改变为多房囊肿， 囊性成分约占瘤体 的 75%， 囊内容物可为红细胞、 血浆蛋白等； 囊壁被覆单层 或多层透明细胞， 有的排列成乳头状， 囊壁内可见灶性的瘤 细胞浸润， 透明细胞异型性小， 核仁不明显， 核分裂象少； 肿 瘤间质可伴有急慢性炎细胞、 钙盐沉着和出血引起的含铁血 黄素细胞堆积， 无血管侵犯和肉瘤样改变。由于囊液的压 迫， 有些上皮退变、 脱落， 需要多点取材， 寻找典型的透明细 胞区域。本组 1 例冷冻时误诊为脉管性错构瘤， 就是因为囊 壁上皮脱落， 未见明显透明细胞区域。 免疫表型： 本组 CK 和 vimentin 呈阳性表达， 与文献 2 报道基本一致， 提示肿瘤呈双向分化。CD68 阴性可排除泡 沫细胞。CEA 文献报道不一， 本组肿瘤抑制基因 PTEN 的表 达 （2/3 例） 和突变型抑癌基因 p53 阴性提示本瘤预后良好； PTEN 是继 p53 基因后在人类肿瘤中缺失和突变率最高的抑 癌基因， 它可能是肾细胞癌的一种新的相关基因， 与肾细胞 癌的临床分期及病理分级呈负相关， 即肿瘤恶性度越高 PTEN 表达率越低， 预后越差 3。Ki-67、 PCNA 阴性， 提示癌 细胞生长缓慢。而多药耐药标记结果显示肿瘤对阿霉素、 顺 铂类、 环磷酰胺等药物产生耐药可能， 对临床治疗有一定指 导意义。 本病靠病理检查能确诊。需与肾细胞癌伴囊性变、 多囊 性肾腺瘤和先天性多囊肾等鉴别。 （1） 普通型肾透明细胞 癌伴囊性变， 肉眼上癌实质多， 由于肿瘤的坏死和出血囊性 变， 因此囊腔往往小而少， 囊内容物多为血性或坏死碎屑， 肿 瘤与周围组织分界不清， 镜下瘤细胞往往异型性明显， 可见 浸润血管现象； 而囊性肾细胞癌的囊腔大小不等， 肿瘤实质 成分少， 囊腔内可见胶冻样和浆液性物质， 镜下瘤细胞分化 好， 异型性不明显， 很难见到肿瘤侵犯血管。 （2） 多囊性肾 腺瘤， 多见于婴幼儿， 是由间胚叶组织发展而来的错构瘤， 囊 壁薄， 无乳头形成， 囊内表面被覆细胞为单层扁平或柱状上 皮， 形似淋巴管的内皮细胞， 钉突状细胞常见， 间质为成纤维 细胞样或出现间叶成分； 而囊性肾细胞癌多发于中老年， 囊 壁厚薄不等， 镜下囊内壁被覆胞质透亮的透明细胞， 间质内 可见透明细胞巢。 （3） 先天性多囊肾 （成人型多囊肾） ， 多为 双侧性 （95%） ， 肾脏体积明显增大， 镜下主要为囊肿， 可来 源于肾小球或肾小管， 囊壁被覆扁平上皮， 囊肿间有压迫萎 缩的肾实质， 间质结缔组织丰富， 常伴有继发感染； 而囊性肾 细胞癌囊内壁被覆透明细胞， 囊肿之间为癌组织， 无正常的 肾单位， 间质结缔组织少。 （4） 脉管性错构瘤， 囊壁薄， 多为 淋巴管样结构， 无透明细胞区域， 易区别。 本病预后良好， 原因如下：（1） 肿瘤细胞异型程度轻微 核分级常为级；（2） 流式细胞分析显示肿瘤细胞为二倍 体 4， 而普通型肾癌约 1/3 病例为非整倍体； （3） 肿瘤细胞 核分裂象极少， 免疫组化 Ki-67、 PCNA 阴性均反映肿瘤生长 速度慢。在有随访的病例中， 术后肿瘤转移率为 10%， 术后 存活多在 2 年以上， 个别可长达 14 年。本组 1 例随访 3 年 后死于急性心肌梗塞， 另2 例随访2 年无复发或转移。Tosa- ka 等 5报道 10 年生存率和无复发率分别达 97. 3% 和 90. 3%， 故多数学者认为囊性肾细胞癌属于低度恶性肿瘤。 目前对该肿瘤的治疗， 临床上多采用患肾的根治切除术； 对 于肿物直径 4 cm 且无被膜侵犯者， 可以采用肿物摘除术 或受累肾单位区段切除。术中冷冻切片检查有助于确定有 无被膜侵犯。 本病的病因尚不清楚。Hartman 等 1曾提出 4 种囊性 肾细胞癌病理机制：（1） 肿瘤本身呈多囊性生长；（2） 肿瘤本 身呈单囊性生长；（3） 肿瘤继发出血、 坏死而形成囊腔；（4） 肿瘤起源于单纯囊肿的被覆上皮。尽管透明细胞癌的发生 与多囊肾关系密切， 但无证据表明囊性肾细胞癌来源于多囊 ·611·临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2006 Feb； 22 （1） 肾。Eble 等 6认为多囊性肾细胞癌是一个本身呈囊性生长 的肾肿瘤， 诊断标准为： （1） 膨胀性生长的瘤块有纤维性假 包膜；（2） 瘤体完全由囊腔和没有膨胀性实体结节的间隔组 成， 囊内壁被覆透明细胞；（3） 间隔内有胞质透明的上皮细 胞聚集。也有学者提出本病是肾癌退变的结果， 但肿瘤无明 显坏死， 且预后好于普通型肾癌， 故不支持这一假设。本组 3 例虽陈旧性出血明显， 有些囊腔内见蛋白样物， 但肿瘤无 明显坏死。故我们认为肿瘤本身呈多囊性生长可能性较大， 但由于发现病史较短， 且未做早期病理活检作为对照， 不排 除肿瘤继发出血、 囊性变的可能。最新研究表明囊性肾细胞 癌可能起源于远端肾小管， 而传统上认为肾细胞癌起源于近 端肾小管， 这可能是囊性肾细胞癌在临床、 病理特征及预后 上与普通肾细胞癌不同的原因 7。 参考文献： 1 Hartman D S， Davis C J， Johns T， et al. Cystic renal cell carcino- ma J . Urology，l986， 28 （2） ： 145 -153. 2 韩安家， 顾莹莹， 熊 敏. 多囊性肾透明细胞癌的病理学诊断 J . 临床与实验病理学杂志， 2001， 17 （1） ： 36 -38. 3 郭双平， 翟宇强，王文亮， 等. 肾细胞癌中抑癌基因 PTEN 的表 达及生物学意义 J . 临床与实验病理学杂志， 2002， 18 （3） ： 260 -263. 4 Corica F A， Iczkowski K A， Cheng L， et al. Cystic renal cell car- cinoma is cured by resection：A study of 24 cases with long-term followup J . J Urol， 1999， l61 （2） ： 408 -411. 5 Tosaka A，Yoshida K，Kobayashi N，et al. A report of two cases of multilocular cystic renal cell carcinoma：review of 51 cases re- ported and the results of a prognostic surveyJ . Hinyokika Kiyo， 1992， 38 （9） ： 1045 -1050. 6 Eble J N，Bonsib S M. Extensively cystic renal neoplasms：cystic nephroma， cystic partially differentiated nephroblastoma， multiloc- ular cystic renal cell carcinoma，and cystic hamartoma of renal pelvis J . Semin Diagn Pathol， 1998， 15 （1） ： 2 -20. 7 张沂南， 夏术阶. 多囊性肾细胞癌 J . 国外医学·泌尿系统 分册， 2005， 25 （1） ： 34 -37. ·国外期刊文摘· 乳腺囊性高分泌性癌 Skalova A，Ryska A，Kajo K，et al. Cystic hypersecretory car- cinoma：rare and poorly recognized variant of intraductal carci- noma of the breast. Report of five cases. Histopathology， 2005， 46 （1） ： 43 -49. 囊性高分泌性癌 （cystic hypersecretory carcinoma， CHC） 是由 Rosen 等首先报道的一种少见的乳腺导管原位癌亚型， 其特征是出现大小不等的囊肿， 囊内含有类似甲状腺滤泡胶 质的嗜酸性分泌物。作者总结了 5 例 CHC 的临床病理特 征。此组患者年龄 53 78 岁 （平均 67 岁） ， 均出现可触及的 乳腺肿块， 2 例有乳头溢血， 2 例扪及肿大腋淋巴结。乳腺片 显示肿块不规则、 密度不均匀。3 例患者 （包括 2 例含浸润 性导管癌成分的病例） 行乳腺改良根治术， 2 例行肿瘤切除 术。肿瘤界限不清， 色粉红或棕褐， 质硬或韧， 最大径达 8 cm。切面呈海绵状， 含有多个被纤维组织分隔的小囊。囊 肿直径可达 0. 5 cm， 内含血性褐色胶样物。组织学观察： 囊 肿大小不一， 囊内含有类似甲状腺胶质的嗜酸性分泌物 （PAS、 阿辛蓝、 黏液卡红染色均阳性） ， 并可见扇贝样边缘。 分泌物常常收缩而形成分泌物与囊肿衬覆上皮间的裂隙。 衬覆上皮呈扁平、 立方或高柱状， 胞质嗜酸， 常有空泡。部分 囊肿内见被覆上皮呈微乳头状增生， 细胞核有高度多形性， 满足导管原位癌的诊断标准。囊肿间的纤维组织可见灶性 淋巴细胞浸润。2 例病例伴有低分化浸润性导管癌 （缺乏囊 性高分泌特征） 和腋淋巴结转移。免疫组化： CHC 和浸润癌 均表达 AE1-3、 CAM 5. 2、 EMA 和 E-cadherin。CHC 呈 GCD- FP-15 强阳性， 抗线粒体抗体表达不一， 3 例为强阳性。浸润 癌则 GCDFP -15 阴性、 抗线粒体抗体强阳性。3 例 CHC （包 括 2 例含浸润癌的病例） HER-2 呈强阳性， 4 例雄激素受体 阳性。p53 和激素受体表达不一。CHC 的 MIB1 平均指数为 12% （10% 20%） ， 2 例浸润癌的 MIB1 指数分别为 45%、 60%。多囊性改变和较温和的细胞特征使 CHC 常常被误诊 为纤维囊性乳腺病。需要与 CHC 鉴别诊断的疾病包括良性 导管内增生性病变、 幼年性乳头状瘤病、 黏液囊肿样病变、 黏 液性囊腺癌、 柱状细胞病变、 分泌性癌、 妊娠样增生以及类似 甲状腺高细胞型乳头状癌的乳腺肿瘤等。作者认为 CHC 具 有浸润性生长和发生转移的恶性潜能， 伴有浸润癌形成的病 例具有高度侵袭性的生物学行为。 （陈海玲， 魏 兵 摘译， 步 宏 审校/ 四川大学华西医 院病理科， 成都 610041） ·711·临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2006 Feb； 22 （1）