孢子丝菌病226例临床病理分析.pdf

1 1 8 0 ·现代中 西医 结合杂志M o d e rn J o u r n a l o f I n t e g r a t e d T r a d i t io n a l C h in e s e a n d W e s t e rn M e d ic in e 2 0 0 8 M a r , 1 7 ( 8 ) 膜受损， 久而久之， 可造成缺血和组织增生， 可采用球囊扩张、 再置人支架、 内 窥镜下微波烧灼等解除再狭窄 4 1 。由于食管 癌患者常有速食习惯， 置人支架后部分食管特别是固体食物 通过容易发生堵塞， 所以要嘱患者术后养成细嚼慢咽的进食 习惯， 进食后最好饮数口温水缓冲支架内膜和防反流膜。对 于皮革胃、 胃 窦幽门部癌、 术后吻合口复发病例， 原本蠕动就 差， 加上支架内壁毛糙， 支架术后应食流质以防梗阻。释放支 架时上缘应尽量避开食管主动脉压迹， 避免可能导致的大出 血， 一般支架上缘整个喇叭口应超过主动脉弓上缘或起码低 于主动脉压迹弧下缘0 . 5 c m以下为宜。支架释放术中挤压 或牵拉刺激迷走神经可引起心律失常， 食管中下段支架膨胀 挤压窦房结可能出现心搏骤停， 本组虽未发生以上情况， 但笔 者认为在临床工作中应引起足够重视。支架释放膨胀后可推 移肿块向前移位， 压迫气道可引起呼吸困难、 阻塞性炎症等， 所以在释放支架过程中， 不要马上完全释放支架， 如有呼吸困 难可立即回撤支架。 本组大部分患者直接沿导丝送人推送器 至标记位置后释放支架获得成功， 如有困难则用扩张条或球 囊作相应扩张后再送人输送器。晚期食管癌无手术指征， 对 于放疗后复发及有远处淋巴结、 肺或肝等转移伴严重吞咽困 难或不愿手术放疗者， 支架置人术能迅速改善患者进食状况， 提高生活质量。影响食管癌患者预后的主要因素有: 肿瘤部 位、 T N M分期、 细胞分化程度及其治疗方式， 晚期食管癌病灶 已 经严重外侵至食管周围邻近器官( T 4 ) ， 甚至已形成食管气 管痰或食管纵隔凄， 多数已有区域淋巴结转移， 甚至锁骨上淋 巴结、 腹腔动脉旁淋巴结转移或远处其他脏器转移， 并且有相 当一部分其他治疗方法失败者属终末期患者， 已经失去最佳 治疗时机， 治疗的主要目的是缓解吞咽困难， 提高生活质量， 延长生存期。虽然支架术后改善了患者的营养状况， 并能避 免放射性食管狭窄的发生， 放、 化疗在一定程度上能控制局部 病灶， 减缓局部肉芽组织增生， 但晚期食管癌患者体质差、 免 疫力低下， 常规的化疗强度、 放射剂量对局部浸润广泛、 瘤荷 大、 已存在或潜在远处转移的肿瘤无法达到期望的治疗目的， 所以进一步放、 化疗不一定能有效延长生存期， 因此， 综合疗 效因素， 放、 化疗的不良反应及经济代价， 支架术后进一步放 化 疗 应慎 重 5 1 0 支架置人术能有效改善晚期上消化道恶性狭窄患者的生 活质量， 延长生存期， 但中、 长期生存率低， 就目 前医疗水平， 仍需早发现尽可能行根治手术， 提高生存率。 参考文献 1 扬仁杰， 张宏志， 黄俊， 等. 被筱支架成形术在食管痛姑息治疗 中 的 作用 J 7 . 中 华 放射 学杂志， 1 9 9 5 , 2 9 ( 7 ) : 4 6 1 - 4 6 4 2 1 余宁， 黄茂涛， 谷中红， 等. 支架置放术结合放疗治疗食管癌的 效果 1 1 . 中 华消化内 科杂志， 1 9 9 8 , 1 5 ( 5 ) : 3 1 3 1 吴雄， 葛荣， 李培基， 等. 防返流食管支架的临床应用【 J . 中华 放射学杂志， 1 9 9 9 , 3 3 ( 3 ) : 1 8 5 一 1 8 7 4 张祖良， 王国辉， 胡晓明， 等. 食管狭窄金属支架置人后的食管 再狭窄 1 . 实用放射学杂志， 2 0 0 2 , 1 8 ( 2 ) : 1 4 9 一 1 5 0 5 1 傅剑华， 戎铁华， 李小东， 等. 支架里人术后晚期食管庙患者预 后影响因素的C o x 回归分析 J 1 . 癌症， 2 0 0 3 , 2 2 ( 1 ) : 9 1 一 9 4 收稿日期1 2 0 0 7 - 0 7 - 3 0 抱子丝菌病 2 2 6 例临床病理分析 于立红 ，2 ， 颜令义 ， 陶 宇 ， 刘秀华 ， 赵纪敏 ， 陈世义2 ( 1 . 黑龙江省大庆市龙南医院， 黑龙江 大庆1 6 3 4 5 3 ; 2 . 吉林大学第一临床医学院， 吉林 长春 1 3 0 0 2 1 ) 【 关键词 袍子丝菌病; 淋巴管; 碘化钾 中图分类号 8 5 1 9 . 8 文献标识码 B 文章编号 1 0 0 8 一 8 8 4 9 ( 2 0 0 8 ) 0 8 一 1 1 8 0 - 0 2 抱子丝菌病是由申克氏抱子丝菌所引起的皮肤、 皮下组 织及其附近淋巴管的慢性感染， 可致化脓、 溃烂及渗出， 有时 尚可波及各脏器， 人与人之间甚少直接传播。有些则沿淋巴 管蔓延， 呈带状分布， 系皮肤淋巴管型抱子丝菌病; 也有少数 病例由血液循环播散全身， 引起系统性抱子丝菌病。 1 临床资料 1 . 1 一般资料 2 2 6 例抱子丝菌病患者为1 9 8 7 -2 0 0 4 年我 院皮肤科门诊患者， 女1 1 9 例， 男 1 0 7 例; 年龄最小2 岁， 最大 7 9 岁， 绝大多数是青壮年; 农民1 2 1 例( 5 3 . 5 %) ， 工人 3 4 例 ( 1 5 . 0 %) ， 干部4 2 例( 1 8 . 6 %) ， 小学生 1 3 例( 5 . 8 %) ， 学龄前 儿童1 6 例( 7 . 1 %) ; 病程最短 1 个月， 最长4 a ， 平均9 个月; 有明 确外伤史3 2 例( 1 4 . 2 %) 。 其临床表现形态多样复杂， 损 害数目 多少不等， 最少1 个， 最多1 5 个， 多数3 -5 个， 同时有 2 种以上损害7 8 例( 3 4 . 5 %) 。临床表现类型: 皮肤淋巴管型 2 9 例( 1 2 . 8 %) ， 局限型 1 9 7 例( 8 7 . 2 %) ， 其中紫红色囊肿 4 6 例( 2 3 . 4 %) ， 化脓性肉芽肿卫星排列2 0 例( 1 0 . 2 %) , 庆状结 痴结节2 8 例( 1 4 . 2 %) ， 脓丘疹零散分布 1 9 例( 9 . 6 %) ， 余下 为紫红色增生斑块、 酒渣鼻样、 皮角样损害、 带状疤疹样损害 等少数类型。皮损分布在颜面部位 1 3 6 例: 眉弓、 眼睑、 睑缘 部位4 5 例， 颊部2 6 例， 鼻部2 9 例， 下领1 2 例， 前额 1 3 例， 唇 周 1 1 例; 上肢部位6 3 例: 腕部 1 9 例， 上臂及前臂 4 4 例; 颈部 1 1 例， 手部1 3 例， 阴囊3 例。 1 . 2 方法材料均来自1 9 8 7 -2 0 0 4 年我院皮肤科门诊患者 的病理标本。采用 1 0 %甲醛固定， 石蜡切片， H E染色， 光镜 万方数据 现代中西医结合杂志 Mo d e m J o u r n a l o f I n t e g r a t e d T r a d i t i o n a l C h i n e s e a n d We s t e rn Me d i c i n e 2 0 0 8 Ma r , 1 7 ( 8 ) 1 1 8 1 镜检。 1 . 2 . 1 组织病理学检查2 2 6 例患者皮损均进行了组织病 理检查， 基本病理学特征为炎性肉芽肿。具体所见为表皮有 不同程度角化过度， 角化不全， 棘层不规则肥厚， 假上皮瘤样 增生， 部分病例可见表皮内微脓肿。炎性肉芽肿类型如下: 弥漫性多形细胞性肉芽肿 1 2 7 例， 浆细胞增生显著， 包括数量 不一的中性粒细胞、 嗜酸粒细胞、 淋巴细胞、 上皮样细胞与多 核巨细胞; 结核样肉芽肿2 0 例， 多数成结节状， 细胞组成以 上皮样细胞为主， 混以la n g h a n s 巨细胞; “ 三带结构” 5 例， 中央为化脓带， 中间为结核样结构， 外围为梅毒样带， 浆细胞、 淋巴细胞或中性粒细胞浸润为主; 无肉芽肿形成的病变 5 7 例; 以中性粒细胞小脓肿为主的病变7 例; 以小血管周围 淋巴细胞浸润为主的病变4 例。有6 例未见明显病变， 所有 病例未见星状体结构。 1 . 2 . 2 真菌特殊染色2 2 6 例中共有 1 0 8 例( 4 7 . 7 9 %) 发现 真菌抱子， P A S 染色9 7 例( 4 2 . 9 2 %) 发现真菌抱子， 所见抱子 形态均为圆形或卵圆形， 抱子壁光滑， 直径3 . 1 2 j am , 2 讨论 2 . 1 病因及发病情况本病系由申克氏抱子丝菌引起的一 种深部真菌病， 本菌为一种土壤、 木材及植物的腐生菌， 在人 体内呈酵母型; 在人体外则呈菌丝型， 在涂片上G r a m染色可 见在中性粒细胞或大单核细胞内有许多 G r a m阳性的卵圆形 小体， 在葡萄糖蛋白质琼脂培养基上室温下培养几天即有生 长， 从镜检所见的菌丝形态和分生抱子的形态特征即可鉴 定川。我国自1 9 1 6 年由刁信德首次发现本病以 来， 各地均有 报道， 居各类皮肤深部真菌病之首， 占8 7 . 1 % ' l 。本菌作为 自然界的腐生菌， 多经皮肤外伤处侵人皮肤组织， 鲜有随粉尘 吸人而引起原发性肺部病变者。本病侵犯皮肤或皮下组织， 偶见骨关节和内脏受累， 好发于农民、 园艺工作者、 矿工等， 主 要见于暴露部位 3 0 2 . 2 临床表现抱子丝菌病临床分类方法较多， 一般仍沿用 下述分型: 皮肤淋巴管型， 皮肤固定型， 播散型， 于远隔 部位皮肤出现多发性皮损， 几不波及淋巴结及内脏。原发性 皮肤外抱子丝菌病极少见， 可侵犯骨、 关节、 私膜、 眼、 中枢神 经系统、 肺脏等， 偶见系统性抱子丝菌病。近年来本病临床型 有所变动， 固定型似有增多趋势 ， 。 皮肤淋巴管型皮损初为球形结节， 坚硬而有弹性， 无触 痛。以后结节与皮肤粘连， 表面淡红色， 继呈紫红色. 最后变 为萦黑色并有坏死， 称为抱子丝菌性初疮。在初疮发生后数 天或数周， 沿淋巴管经路发生多个皮下结节， 日久淋巴管变 硬。淋巴结一般不受累。固定型皮损有多样形态， 可表现为 浸润性斑块、 毛囊炎状、 结节性、 丘疹状或擦烂， 亦可为庆状、 乳头瘤状。播散型可继发于皮肤淋巴管型， 但多半找不到原 发皮损。发病隐袭， 全身出现多数坚硬的皮下结节， 日久破 演， 如不治疗， 可致死亡。 L o s m a n 等'l , H a r d m a n 等 6 都曾报 道H I V 感 染者 并发 抱 子丝 菌 病。 Y a n g 等 '7 1 报道了1 例抱子 丝菌病其初始症状类似类肉瘤而被误诊数年， 直至出现经久 不愈溃疡才被确诊得到治愈。病灶部直接镜检检出率极低， 一般不超过3 %。皮肤淋巴管型具有特征性临床表现， 诊断 较易， 而固定型则易与皮肤结核、 非典型分枝杆菌病、 其他深 部真菌病相混淆， 为此， 于活检同时必须做真菌培养， 而且， 除 制备H E标本外， 尚应作P A S 或G r o c o t t 染色， 甚至抗酸染色， 以确定组织内病原菌。 2 . 3 组织病理特点早期病变多呈现由浆细胞、 中性粒细 胞、 淋巴细胞和组织细胞组成的非特异性炎症浸润。表皮改 变依病期、 皮损形态而不一， 或现角化过度、 角化不全、 棘层不 规则肥厚， 或现假上皮瘤样增生， 并伴表皮内微脓肿。成熟皮 损的基本组织反应为炎性肉芽肿， 通常累及真皮及皮下组织， 常伴纤维化。 2 . 4 治疗和预防，全身用药1 0 %碘化钾溶液为首选药物， 口服1 0 m L / 次， 每日3 次， 饭后服药， 宜从小剂量开始， 逐渐 增量。还可用饱和碘化钾溶液( 1 g / m L ) ， 可由每次 1 m L渐 增量至4 -5 m L ， 每日3 次。小儿用量酌减。除碘化钾外， 也 可口 服伊曲康哇， 每日1 0 0 - 4 0 0 m g ， 连续2 - - 3 个月; 或特比 蔡芬， 口 服2 5 0 -5 0 0 m g / d ， 连续2 - - 3 个月。局部治疗: 局部 治疗具有辅助治疗作用。温热疗法是简便易行的局部治疗方 法， 即用4 5 的电热器局部加温疗法， 每日3 次， 每次3 0 - - 6 0 m i n ， 可促进皮损消退。冷冻治疗、 外用抗真菌药物或 2 %碘 化钾溶液湿敷都有一定疗效， 均可作为辅助治疗。防止皮肤 外伤对预防本病很重要。一旦皮肤外伤后要及时处理伤口， 保持伤口清洁卫生， 以免感染抱子丝菌。患者换下的敷料应 即烧毁， 以免污染环境， 感染他人。 总之， 申克抱子丝菌病是皮肤科临床常见的真菌感染性 皮肤病， 其临床表现及病理改变均有较大变化， 但在留意诊断 线索的前提下， 努力寻找病原菌， 会大大提高诊断的准确率。 参考文献 1 赵辨， 张振楷， 倪容之. 临床皮肤病学【 M . 南京: 江苏科学技术 出版社， 2 0 0 1 : 4 3 3 2 l 李鹤玉， 刘慧瑜， 盛宇， 等. 面部皮肤型抱子丝菌病7 2 例临床分 析 J l . 中华皮肤科杂志. 2 0 0 4 , 3 7 ( 8 ) : 4 5 0 3 陈锡唐， 刘季和， 邱丙森. 实用皮肤组织病理学 M . 广州: 广东 科学技术出版社， 1 9 9 3 : 1 1 2 4 王劲风， 王晓军， 姜兰芳. 抱子丝菌病【 J l . 中国社区医师， 2 0 0 5 , 3 ( 6 ) : 2 7 6 5 L o s m a n J A , C a v a n a u g h K . C a s e s f r o m t h e O s l e r M e d i c a l S e r v i c e a t J o h n s H o p k in s U n iv e r s it y . D ia g n o s is : P . c a r i n i i p n e u m o n i a a n d p r im a r y p u lm o n a ry s p o r o t r ic h o s i s J l . A m J M e d , 2 0 0 4 , 1 1 7 ( 5 ) : 3 5 3一3 5 6 6 H a r d m a n S , S t e p h e n s o n I , J e n k in s D R , e t a l . D i s s e m i n a t e d S p o t- o t h ix s c h e n c k i i i n 。 p a t i e n t w i t h A I D S J . 2 0 0 5 , 5 1 ( 3 ) : 7 3 一 7 7 7 Y a n g D J , K r i s h n a n R S , G u i ll e n D R , e t a l . D is s e m i n a t e d s p o r o t r i - c h o s is m i m ic k i n g s a r c o i d o s is J . I n t J D a , m t o l , 2 0 0 6 , 4 5 ( 4 ) : 4 5 0 一 4 5 3 收稿日期 2 0 0 7 - 0 8 - 0 8 万方数据