山莨菪碱联用地塞米松治疗腹部外科疾病并发多器官功能障碍综合征.pdf

8 0 0中华急诊医学杂志2 0 0 5 年 1 0 月第 1 4 卷第 1 0 期 C h i n J E m e r g M e d , O c t o b e r 2 0 0 5 , V o l . 1 4 , N o . 1 0 · 外 科 急 危 重 症 · 山蓑若碱联用地塞米松治疗腹部外科疾病 并发多器官功能障碍综合征 岳茂兴刘志国刘保池赵新健杨永丰程连房谢晓华路小光化楠李建忠 【 摘要】目的 探讨山蓑营碱联用地塞米松治疗腹部外科疾病并发多器官功能障碍综合征 ( M O D S )患 者的 效果。方 法( 1 ) 通过多中 心、 前瞻性、随机对照临床研究。( 2 )山19碱: 0 . 3 3 m g / ( k g - 次) ， 3 次/ d ; 地塞米松: 0 . 3 3 m g / ( k g - 次) , 3 次/ d ; 静脉滴注或静脉推注， 共3 d o结果 2 0 0 3 年至2 0 0 5 年7 月共 收治腹部外科疾病， 并发多器官功能障碍综合征 ( M O D S )患者 1 1 9 例:常规治疗组共3 8 例， 2 2 例存活， 1 6 例死亡， 病死率为4 2 . 1 1 %。地塞米松组共3 6 例， 2 4 例存活，1 2 例死亡，病死率为3 3 . 3 3 %。山蓑若碱 联用地塞米松组 共4 5 例， 3 4 例 存活， 1 1 例死亡， 病死率为2 4 . 4 4 %。以上数据， 经才检验， P - 3分为系统、器官功能衰竭 ( S O F ) ; ( 8 )年龄 1 8 一 6 5 岁。 1 . 1 . 1 排除标准( 1 )有青光眼病史者;( 2 )凝 血机制障碍患者;( 3 )应急性溃疡及胃十二指肠溃 疡病患者;( 4 )长期应用糖皮质激素患者;( 5 )肿 瘤晚期及严重消耗性疾病患者; ( 6 )年龄 6 5 岁;( 7 )有精神疾病病史者;( 8 )心率 1 4 0 次/ m i n 者。 1 . 1 . 2 剔除标准( 1 )治疗未超过 2 4 h 死亡或出 院者;( 2 )未能坚持系统治疗者。 1 . 2 治疗方案 ( 1 )山食若碱 ( 山食若碱注射液，杭州民生药 厂) : 0 . 3 3 m g / ( k g “ d ) ， 3 次/ d ; ( 2 )地塞米松 ( 地 塞米松注射液，天津金耀氨基酸有限公司) :0 . 3 3 m g / ( k g “ d ) , 3 次/ d 。静脉滴注或静脉推注， 共计 3 d , 为防治可能发生的并发症需给予以下处理: ( 1 )为防治可能发生的并发症应同时应用甲氰米肛 等药物静脉注人 ( 甲氰米肌0 . 4 m g / 次、 2 次/ d ) , 以预防应激性溃疡的发生。( 2 )为防治使用激素可 能发生的感染扩散，应采用抗需氧菌和抗厌氧菌抗 生素联合正确合理应用，抗生素的应用应该能覆盖 引起感染的所有致病菌。采用对肝、肾功能影响极 小的抗生素，如抗厌氧菌的甲硝哇或替硝哇和抗需 氧菌的第三代头抱子菌素。 特别应该注意监测肠道菌群的变化，积极防治 二重感染的发生，同时要连续动态监测电解质的变 化，并及时给予纠正。 ， . 3 观察指标 ( 1 )临床症状和体征。 ( 2 )患者 2 8 d的病死 率、I C U病死率、医院病死率、住 I C U的时间、住 院时间、各衰竭脏器恢复的时间。 ( 3 )实验室检 查， 心血管:动脉血压、心率、C K - M B , E K G ; 肺:呼吸频率、节律、P a O Z 、吸人氧浓度、肺X 光片; 肾:C r , B U N .肝脏:A L T、A S T , T B I L , D B I L 、碱性磷酸酶;胃肠:血浆内毒素、 肠鸣音、便潜血;脑: 依据 G l a s g o w评分所涉及 的项目观察。 1 . 4 手术要求 手术人员应基本固定，按操作常规进行，以便 尽量减少因手术熟练程度导致的误差。( 1 )手术记 录及围手术期记录更要详尽、仔细。( 2 )手术中尽 可能获取标本，进行常规病理检查及进一步的细胞 学、分子生物学检查，提取脓液、体液、引流液、 血液等， 进行培养、生化检查及细菌学检测。( 3 ) A , B 两组治疗上的差别在于:B组应用山食若碱 ( 1 0 m g , 3 次/ d ) ;地塞米松 ( 2 0 m g , 3 次/ d ) ，静 脉滴注或静脉推注，共 3 d ; A组不用。在总的治 疗上是一样的，以便确定山蓑若碱和地塞米松联用 在需手术的 M O D S 患者中的 效果。( 4 ) A B两组应 选择同病种、同病情作为随机对照。 1 . 5 病例数It 据W H O 推荐的E P 1 6 软件计算所需要的病例总 数为2 0 0 例。 ， . 6 质控措施 包括制定并严格落实诊断标准、人员培训计 中华急诊医学杂志2 0 0 5 年 1 0 月第 1 4 卷第 1 0 期 C h i n J E m e r g M e d , O c t o b e r 2 0 0 5 , V o l . 1 4 , N o . 1 0 划、治疗观察表 ( 含变量清单、病例报告表) 、计 算机编码表、随机表，对人选病例逐例检查、评 估、反馈，资料管理与统计 ( 双人录人、电子核 对) ，中期评估与终期验收等。成立课题专家指导 组，质量控制组、资料数据管理组等。 1 . 7 填表说明的不良反应 ( 1 )应激性溃疡的发生; ( 2 )二重感染的发 生;( 3 )出血严重程度判断:严重或危及生命的 出血:指颅内出血;大量咯血 ( 即 1 次咯血量 1 0 0 t n l 或2 4 It 累积咯血量 4 0 0 m l ) ;消化道大出 血或腹膜后出血，引起低血压状态或休克或需输血 者。轻度出血:指皮肤、豁膜、肉眼及显微镜下 血尿、血痰，或小量咯血、呕血等 ( 穿刺或注射部 位少量癖斑不及计算在内) 。中度出血:介于轻 度出血与严重出血之间。( 4 )其他不良 反应:败血 症;内毒素休克;溶血;低血容量性休克;治疗不 充分;不良反应的出现时间; 详细记录出现不良反 应的年、月、日、时。 2 结果 2 0 0 3 年至2 0 0 5 年7 月共治疗腹部外科疾病并 发多器官功能障碍综合征 ( M O D S )患者 1 1 9 例: 常规治疗组共 3 8 例，其中2 2 例存活，1 6 例死亡， 病死率为 4 2 . 1 1 %。地塞米松组共 3 6例，其中2 4 例存活，1 2 例死亡，病死率:3 3 . 3 3 %。山蓑若碱 联用地塞米松组共4 5 例，其中3 4 例存活，1 1 例死 亡， 病 死率为2 4 . 4 4 % 。以 上病死率的比 较经丫 检 验，P 0 . 0 1 。 3 讨论 3 . 1 选择合适的适应证 目 前有关地塞米松的临床应用在国内外争论比 较多。从动物实验和临床研究结论表明:山蓑若碱 与地塞米松联合应用，主要的关键环节是要选择合 适的适应证，掌握用药的时机和剂量以及预防并发 症的发生。二者联合应用得当，能促进症状缓解， 改善微循环及具有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休 克作用，能扼制危重状态进展，为紧急手术和下一 步的治疗赢得时间，从而可以降低腹部外科疾病致 M O D S 患者的病死率。 3 . 2 并发 M O D S时特殊的临床特点 ( 1 )腹部外科疾病并发 M O D S 有明显的导致 M O D S 的触发因素。这些触发因素如不解除，则将 导致患者的死亡。这些致死性的触发因素常需通过 有效的手术加以彻底清除。诸如腹内脏器破裂及大 出血， 腹腔内不能控制的多发脓肿，嵌顿结石引起 的急性化脓性梗阻性胆管炎， 急性重症出血坏死性 胰腺炎，较大范围腹内脏器坏死， · 保守治疗无效的 急性肠梗阻、肠扭转、弥漫性腹膜炎等等。 ( 2 )患者出现衰竭的器官往往不是直接受损的 器官，患者常常处在一个极其困难的时期，外科医 师力图集中精力处理重症，期待病情平稳后再行手 术治疗，但常规抢救却难以挽回患者生命。 ( 3 )此类患者需在严密的I C U监测下采取强有 力的支持手段，才能安渡手术关。 ( 4 ) 损伤的器官是具有可逆性的一旦致死性的 触发因素去除，病情将发生逆转，损伤的器官是可 逆性的， 患者最终有可能获得治愈 。 3 . 3 并发 M O D S患者死亡的主要原因 ( 1 )微循环病变不能及时控制和纠正微循环 病变 ( 血管渗出和微血管栓塞)是腹部外科疾病并 发 M O D S 的重要发病基础，当微循环障碍不能及时 控制和纠正，并出现临床称之为微循环衰竭时，极 易导致腹部外科疾病并发M O D S 造成患者死亡。 ( 2 )严重感染不能控制严重感染不能控制， 常导致多种血管活性物质和炎性介质细胞因子等的 增加以及内皮细胞损伤，加剧了M O D S的进程，造 成患者死亡。 ( 3 )高分解代谢始终得不到纠正高动力型循 环状态始终得不到纠正，致使机体处于一种失控的 代谢紊乱、免疫功能异常状态，常导致严重并发症 的发生，造成患者死亡。 3 . 4 山首若碱联用地塞米松的作用环节 腹部外科疾病并发M O D S 时，患者常常处于极 其困难的时期，还需要手术治疗。一般情况下，此 类患者经麻醉、手术的再次打击，往往病情更进一 步加重，导致多器官功能衰竭 ( M O F )而死亡。山 蓑若碱联用地塞米松，二者联合应用可以减轻心率 增快、感染扩散、应激性溃疡发生等副作用。另外 山食若碱对防止急性肾衰时肾小管的损伤，防止白 细胞浸润和改善细胞与细胞间、细胞与基质间的薪 附起重要作用。与地塞米松联合应用其改善肾微循 环功能显著。此类患者采用山蓑若碱联用地塞米松 治疗，其机体内环境处在微循环相对改善，危重状 态得到相对扼制的条件下，在 I C U的严密监测下， 使腹部外科疾病并发 M O D S患者安渡手术关，去除 中华急诊医学杂志2 0 0 5 年1 0 月第 1 4 卷第 1 0 期 C h i n J E m e r g M e d , O c t o b e r 2 0 0 5 , V o l . 1 4 , N o . 1 0 8 0 3 了致死性的病因，使重危患者的病情得到逆转，最 终获得治愈 '7 l 。 参 考 文 献 P e re s B o t a D P , M e l o t C , F e r r e i r a F L , e t a l . T h e m u l t i p l e o r g a n d y s f u n c t i o n s c o re ( M O D S ) v e r s u s t h e s e q u e n t i a l o r g a n f a il u re a s s e s s m e n t ( S O F A ) s o r e i n o u t c o m e p r e d i c t i o n . I n t e n s i v e C a re M e d , 2 0 0 2 , 2 8 ( 1 1 ) :1 6 1 9 一 1 6 2 4 . 岳茂兴，李成林，李学彪，等.腹部外科疾病并发M O D S 的临 床救治研究. 中华急诊医学杂志， 2 0 0 1 , 1 0 ( 1 ) : 1 7 一 1 9 . Y u e M X, L i C L , L i X B , e t a l . C o m b i n e d t re a t m e n t o f a b d o m i n a l d i s e a s e s c o m p a n i o n w i t h M O D S场 C h i n e s e m e d i c i n e a n d w e s t e rn m e d i c in e . C h i n J E m e r g M e d , 2 0 0 1 ，1 0( 1 ) : 1 7 一 1 9 . 岳茂兴，李学彪，李成林，等. 5 3 例腹部外科脓毒症患者并发 多器官功能障碍综合症的救治分析， 中华急诊医学杂志， 2 0 0 4 , 1 3 ( 3 ) :1 6 7 一1 6 9 . f a i l u r e i n a b d o m i n a l - s u r g e ry. C h i n a N a t l J N e w G a s t r o e n r o l . 1 9 9 6 , 2 ( 1 ) : 6 一 8 . 岳茂兴，李成林， 赵尔增，等.短程大剂量山蓖若碱及地塞米 松对 M O D S 时微循环及免疫病理学改变的实验研究.中华外科 杂志，1 9 9 7 , 3 5 ( 7 ) : 3 9 2 一 3 9 6 . Y u e M X,U C L , Z h a o E Z , e t a l . E ff e c t o f a n i s o d a m i n u m a n d d e x a m e t h a s o n e o n m i c r o c i r c u l e t i o n , T N F , L P O a n d p a t h o l o g y i n M O D S . C h i n J S u r g , 1 9 9 7 , 3 5 ( 7 ) : 3 9 2 一 3 9 6 . 岳茂兴， 李成林，张连春， 等 应用短程大剂量山蓑碧碱及地 塞米松救治外科危重病人 1 8 6例的临床研究. 解放军医学， 1 9 9 6 , 2 1 ( 6 ) : 4 0 1 一 4 0 3 . Y u e M X ,U C L , Z h a n g L C , e t a l . C l i n i c a l re s e a r c h o n s h o rt - r a n g e t re a t m e n t o f 1 8 6 c r i t i c a l s u r g i c a l p a t i e n t s b y l a r g e d o s e a n i s o d a m i n u m a n d d e x a m e t h a s o n e . M e d J C h i n P L A , 1 9 9 6 , 2 1 ( 6 ) :4 0 1 一 4 0 3 . 岳茂兴. 腹部外科疾病并发M O D S 1 2 3 例的临床特点及救治.世 界华人消化杂志， 2 0 0 2 , 6 ( 5 ) : 4 5 6 一 4 5 8 . Y u e MX, i n d u c e d b y L i X B , L i C L , e t a l . T r e a t m e n t o f 5 3 p a t i e n t s w i t h M O D S s e v e re s u r g i c a l a b d o m i n a l i n f e c t i o n . C h i n J E m e r g M e d , Y u e M X. C o m b i n e d t re a t m e n t o f 1 2 3 p a t i e n t s w i t h a b d o m i n a l w i t h M O D S . W o r l d C h i n J D i g e s t o l , 2 0 0 2 , 6 ( 5 ) : 4 5 6 一 4 5 8 2 0 0 4 , 1 3 ( 3 ) :1 6 7 一1 6 9 . Yu e Mx.A n e w c o mb i n e d t h e r a p y t o 1 5 p a ti e n ts w i th m u l t i p l e o r g a n ( 收稿日 期: 2 0 0 5 - 0 6 - 0 2 ) ( 本 文 编 辑 : 何 小 军 ) · 消息 · 中华急诊医学杂志第 1 5 卷 ( 2 0 0 6 年)征订启事 中华急诊医学杂志是由中华医学会主办、中国科 学技术协会主管的，代表我国急诊医学水平的高级学术期 刊， 覆盖国内所有省、自治区、直辖市，并与国际急诊医 学界积极交流。 中华急诊医学杂志设有述评、基础研 究、临床研究、经验交流、院前急救、学科建设、病例报 告、综述、继续医学教育等栏目，及时报道我国急诊医学 最新进展及中华医学会相关信息，内容丰富，信息量大， 充分反映了我国急诊医学的特色。 本刊已选人 中国科技论文统计源期刊( 中国科技核 心期刊) 、美国 化学文摘 ( C A ), 中国学术期刊综合评 价数据库 、( 中国生物医学文献光盘版数据库 、 中国学 术期刊光盘版( 中国期刊网) 、 中国数字化期刊群 、 解 放军医学图书馆 C M C C系统 、( 中文科技资料目录 ( 医药 卫生) 等检索系统。 中华急诊医学杂志为月刊，A 4 开本， 9 6 页，铜版 纸印刷。2 0 0 6年每期定价 1 0 . 0 0 元，全年 1 2 0 . 0 0 元。全国 各地邮局订购，邮发代号 3 2 - 4 1 。编辑部常年办理邮购。 编辑部地址:浙江省杭州市解放路 8 8号，邮编: 3 1 0 0 0 9 ;电话: 0 5 7 1 - 8 7 7 8 3 9 5 1 ，传真: 0 5 7 1 - 8 7 7 8 3 6 4 7 0 E - m a i l : j z y x m a i l . h z . z j . e n h tt p : / / w w w . c e m . o r g . e n 中华急诊医学杂志编辑部