危重病监测和治疗.ppt

2019/9/25,1,危重病监测和治疗,2019/9/25,2,一、 概 述,ICU(intensive care unit)，即：加强医疗单位或重症监护病房，是危重病医学的主要的实践基地。 ICU是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理监测和积极治疗的专门单位。其特点是疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高，有利于降低死亡率和（或）致残率，提高医疗质量。,2019/9/25,3,1、 ICU在医院中的地位及其管理 三个层次的管理： 战略管理 组织管理 战术管理,2019/9/25,4,2、ICU建制：综合ICU和专业ICU。 恢复室（recovery room） 高度依赖单位（high dependency unit） 加强医疗单位（intensive care unit） ICU床位数一般为医院总床位数的310%，最高可达15%。 医生与床位之比为1.5：1，护理人员与床位数之比为34：1为宜。,2019/9/25,5,二、 ICU的主要设备： 呼吸机、血气分析仪、无创脉搏血氧饱和度（SPO2）测定仪、床旁监护仪、心排量测定仪、气囊导向的肺动脉导管（Swan-Ganz导管），其它如：神经系统、泌尿系统的测定治疗仪及实验室、资料室等。,2019/9/25,6,2019/9/25,7,2019/9/25,8,2019/9/25,9,2019/9/25,10,2019/9/25,11,2019/9/25,12,2019/9/25,13,2019/9/25,14,2019/9/25,15,2019/9/25,16,2019/9/25,17,2019/9/25,18,2019/9/25,19,三、 ICU病人的收容和治疗： 已经发生或很可能发生严重并发症， 但可望通过加强治疗治愈的病人。,2019/9/25,20,ICU病人的收治范围： 急性心肌梗死、各类心血管疾患所致的心律失常、心力衰竭以及休克等。 多器官功能不全、心肺复苏术后、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重休克、急性中毒、电击伤、严重水电解质酸碱失衡。 各种重症手术后、多发伤、复合伤等。,2019/9/25,21,四、一般监测 1、体温：发热程度：低热（37.438)、中等度热（3839）高热（3941）、超高热41以上。 热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。 血温、肛温、腋温对比,2019/9/25,22,2、呼吸频率和节律,机械通气及非机械通气患者的 呼吸频率、潮气量及每分通气量,2019/9/25,23,3.动脉血气分析 动脉血气即动脉血液中 的气体，主要指血液中的氧和二氧化碳。 动脉血氧分压（PaO2） 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 血液pH值 实际碳酸氢盐（AB） 碱剩余（BE）,2019/9/25,24,4.血氧饱和度（SO2） 是指血液中氧合血红蛋（HbO2） 占总血红蛋白的百分数，其正常值为9399%。,2019/9/25,25,5.意识状态 急性缺氧可出现兴奋，烦躁不安。急性二氧化碳潴留表现为头痛、多汗，严重时由于脑血管重度扩张，脑体积增大，颅内压增高，从而出现意识障碍。,2019/9/25,26,6.呼出气二氧化碳的监测 呼气末二氧化碳浓度与PaCO2十分接近，或成一定的比例关系，故测定有助于通气量的调节，可减少检查动脉血气分析的次数。此外，通过测定呼出气二氧化碳浓度和分钟通气量，还可计算出二氧化碳分钟产生量及生理无效腔和潮气量之比。死腔（VD）占潮气量（VT）百分比的公式为： VD / VT =（PaCO2- PECO2）/ PaCO2 若PECO2代表呼气末PCO2 ，则计算结果为肺胞死腔；若PECO2 为平均呼出气PCO2，则计算结果为生理死腔。,2019/9/25,27,7.肺泡气动脉血氧分压差（P(A-a)O2） 是评价换气效率的指标，可衡量分流量大小，了解肺部病变，也可作为脱机的指征之一。年轻人正常为515 mmHg，老年人可达25 mmHg。 P(A-a)O2的计算公式为： P(A-a)O2 =（713×FIO2PaCO2÷0.8）PaO2，FIO2为吸入氧浓度。,2019/9/25,28,8.肺内分流（QS/QT） 是判断肺内分流最准确的指标。QS/QT=（CcO2- CaO2）/（CcO2- CvO2） CCO2为肺毛细血管氧含量， CCO2 = SCO2（Hb×1.34)+(PCO2×0.0031)。 SCO2为毛细血管血氧饱和度，可用SaO2代替， PCO2为毛细血管氧分压，以PaO2代替， CaO2为动脉血氧含量，CvO2为混合静脉血氧含量。QS/QT正常值为35%。,2019/9/25,29,9.最大吸气压（maximum inspiratory pressure，PImax） 是指深呼气后，用力吸气时阻塞气道20秒所产生的最大负压，它是反应吸气肌肌力的指标。正在进行机械通气的患者，可通过呼吸机或连接压力表测定PImax。正常值为75100 cmH2O。PImax作为预测脱机的标准之一，PImax大于25 cmH2O时脱机易于成功，否则脱机困难。,2019/9/25,30,10、呼吸力学指标的监测 ·气道峰压：指吸气时气道的最高压，它反映了潮气量、气道阻力和顺应性的变化。,停顿压：为吸气末停顿期的肺泡内压，它过高可增加循环系统的负担。 顺应性：指单位压力变化所造成的容量改变。 呼气末肺内压：指呼气末肺泡内压，正常时应为0。,2019/9/25,31,（二）氧治疗 是指通过调整吸入氧的浓度，使吸入氧浓度和肺泡气氧分压（PAO2）相应提高，从而提高动脉血氧分压，达到纠正低氧血症的目的。一般将氧疗装置分为高流量系统和低流量系统。 其吸入氧浓度的计算公式为： 吸入氧浓度（FIO2）21+氧流量（L/min）×4%。,2019/9/25,32,低流量系统： 提供的氧浓度不够准确，但使用方便，患者也较易接受，适用于不需要精确控制吸入氧浓度的病人。目前临床常用的有鼻塞、单、双腔鼻导管、普通面罩等。应用低流量系统进行氧疗时，吸入氧浓度一般不超过60%。,2019/9/25,33,五、循环功能的监测 （一）动脉压监测 1、无创血压（NIBP） 2、有创血压,2019/9/25,34,1、无创血压（NIBP）,自动测压技术 Korotkoff音听诊法 触诊或多普勒检测血流法,2019/9/25,35,2、有创血压,有创血压测量临床适应症 血流动力学不稳定者 需要严格控制血压者 需频繁采集动脉血标本者,2019/9/25,36,有创血压测量注意事项,换能器与装有肝素盐水的加压袋相连，以3ml/h的速度维持输液。 管道应有一定硬度，严格排空气泡。 当换能器与大气相通时进行压力调零。保持换能器稳定水平，可选第四肋间隙腋中线水平。 有创血压通常比无创血压高1015mmHg。,2019/9/25,37,动脉置管术,位置 Allen试验 方法 注意事项,2019/9/25,38,（二）深静脉穿刺置管术,2019/9/25,39,1、适应症,严重创伤、休克及急性循环衰竭无法作周围静脉穿刺者。 需快速大量补充血容量。 长期输注高渗、刺激性液体及全静脉营养者。 经中心静脉安装临时起搏器。 测定中心静脉压、取中心静脉血化验等。 循环功能不稳定及实施心血管等大手术。,2019/9/25,40,2、禁忌症,锁骨外伤，局部有感染 凝血功能障碍 病人兴奋、躁动、极不合作者,2019/9/25,41,2019/9/25,42,2019/9/25,43,3、颈内静脉穿刺术,前路 中路 后路,2019/9/25,44,2019/9/25,45,2019/9/25,46,2019/9/25,47,2019/9/25,48,4、锁骨下静脉穿刺术,锁骨上 锁骨下,2019/9/25,49,2019/9/25,50,2019/9/25,51,5、股静脉穿刺术,2019/9/25,52,2019/9/25,53,6、注意事项,选择穿刺径路 准确定位 判断动静脉 插入导引钢丝 导管留置的管理,2019/9/25,54,7、常见并发症,气胸 血胸 血肿 神经损伤,胸导管损伤 空气栓塞 血栓形成和栓塞 感染大血管和心脏穿孔,2019/9/25,55,2019/9/25,56,2019/9/25,57,2019/9/25,58,THANKS,