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技术操作规范培训,直肠肛管周围脓肿,病因和分类 病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿 分类: 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿； 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。,临床表现,肛门周围脓肿 局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。 骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。,治疗,未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。,肛瘘anal fistula,肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。 病因与分类 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。 瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。,治疗,肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。 瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。 肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。 挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。,肛瘘挂线,方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。 注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。,肛裂anal fissure,肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。 病因与病理 便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。 肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。 粗暴检查可造成肛裂。 肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。,治疗,非手术治疗: 口服缓泻剂，使大便松软、润滑。 热水坐浴。 扩肛疗法。 手术治疗: 肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。 肛管内括约肌切断术。,痔hemorrhoid,痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。 病因 静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。 肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激。,3、7、11点,治疗,一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。,注射疗法,器械套扎法,内痔胶圈套扎术,手术疗法,痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术 手术借助长812cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。,痔切除术,内痔环切术,(1)软木塞 (2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔 (3)环行，切开外层粘膜，分离痔核 (4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜 (5)环痔切除后，局部引流,结肠癌carcinoma of colon,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 4050岁发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲,诊断,中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。 X线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。 结肠镜检查:直视下活检。 B超、CT和MRI检查:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。 直肠粘液T-抗原试验:可筛查高危人群。,治疗,以手术切除为主的综合治疗。 1.术前准备 常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。 全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml 37左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为30004000ml/h，以后20003000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。,手术方法,根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。 右半结肠切除术,(1)A-A示盲肠和升结肠癌的切除范围,(2)B-B示肝曲癌的切除范围,左半结肠切除术,(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发 (2)B-B示降结肠癌的切除范围,横结肠切除术,A-A示横结肠癌的切除范围 B-B示横结肠癌的扩大切除范围,乙状结肠癌肿的根治切除,(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围 (2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围,术中注意事项,探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。 关腹前要充分的冲洗腹腔。 肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。 姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,药物治疗,化疗 常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 免疫治疗 干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。 中药治疗 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。,直肠癌carcinoma of rectum,发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。 病因: 饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 遗传因素:,病理分型,溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。 肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,临床分期与恶性程度,Dukes分期见结肠癌。 Broder分级: 级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。 级:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。 级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。 级:未分化癌。,诊断检查,粘液血便或大便变细时应进一步检查。 直肠指检 约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。 直肠镜检 镜检取活检而确诊。 乙状镜检 适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。 钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多发癌。 其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。 直肠癌手术前必须获得病理学诊断。,直肠癌指检涂片,图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。,治疗:手术为主放化疗,根治性切除是目前主要的治疗方法。 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。 距肛缘5cm内Miles术。 距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixon术)。 Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 姑息性乙状结肠双腔造口术。 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,保肛术式,保留肛门的术式: 腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术) 腹膜外套叠式吻合术(Lockart mummerg术) 肛门外翻出吻合术(Welch术) 经腹游离骶前吻合术(Best术) Parks结肠肛管吻合术。 术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。,直肠系膜全切除(TME),原则: 直视下操作； 在骶前间隙中进行； 采用锐性分离； 始终保持盆筋膜脏层的完整； 肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜5cm。 腹腔镜全直肠系膜切除术,