儿科危重症的早期识别.ppt
儿科危重症的早期识别,初步印象,C意识 B 呼吸 C 肤色,一级评估,A 气道 B 呼吸 C 循环 D 障碍 E 暴露,二级评估,S 主诉 A 过敏 M用药史 P过去史 L 最后用餐 E现病史,三级评估,诊断性试验,全面查体,初步印象-数秒内完成(CBC),识别威胁生命的情况（ABCDE）,初级评估(ABCDE),气道Airway：是否干净，可维持，不能维持 通过简单方法（如摆正体位，仰头、吸痰解除气道异物） 打开并维持气道通畅 高级气道(气管插管、清除异物、环甲膜穿刺） 气道正压通气,Primary AssessmentBreathing,呼吸频率,Primary AssessmentBreathing,呼吸频率 气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及） 呼吸慢或节律不规则危险 呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性,Primary AssessmentBreathing,呼吸做功 鼻煽 吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）； 重度（锁骨上、胸骨上、胸骨） 呻吟 点头样呼吸 矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起； 呼气时胸部上抬、腹部下陷,初级评估：循环 Circulation,心率和心律 脉搏(中心和外周) 毛细血管再充盈时间 皮肤颜色和温度 血压（正常，低血压),Primary AssessmentCirculation,心血管功能 皮肤颜色及温度 各年龄段心率范围,Primary AssessmentCirculation,触诊脉搏 中央：股动脉、肱动脉、颈动脉、腋动脉 外周：桡动脉、足背动脉、胫后动脉 毛细血管再充盈时间 正常2秒 注意环境温度,中央和远端脉搏的触摸,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下2sec，尤6sec,Primary AssessmentCirculation,血压 低血压标准,Primary AssessmentCirculation,终末脏器灌注 脑灌注缺氧 肌张力的减低 全身性惊厥发作 瞳孔扩大 意识状态改变,Primary AssessmentCirculation,皮肤灌注 发白、湿冷、紫绀，大理石花纹 肾脏灌注尿量 婴幼儿：1.5-2ml/kg.h 儿童：1ml/kg.h,皮 肤 明 显 大 理 石 花 纹,儿科两种危重症,休克 神经系统重症,一、休克,低血容量性休克：失液、失血、摄入不足 分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性 心源性休克：先天性心脏病、心律失常、心肌炎、心肌病 梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞,分类：按血流动力学,休克,失代偿性休克 代偿期临床表现加重并有血压下降 代偿期 可能几小时 失代偿期 可能几分钟 心跳停止,血流动力学,一级：血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、 尿量、皮肤温度 二级：有创动脉血压、CVP 三级：LA、ScvO2、CI（PCCI）、SVRI、GEDI、 ELWI、PVPI、VO2I,休克,代偿性休克 心率增快，除外发热、哭吵、疼痛等因素的影响 脉搏：外周动脉搏动细弱,脉搏增快 毛细血管再充盈时间3s(需除外环境温度影响) 血压正常,休克,代偿性休克 肾灌注减少： 少尿：尿量1ml/( kg·h) 代谢性酸中毒，乳酸升高 除外其他缺血缺氧及代谢因素,休克,代偿性休克 脑灌注减少 烦躁不安或萎靡 表情淡漠，意识模糊 昏迷、惊厥(多见于失代偿休克),休克,代偿性休克 皮肤灌注减少 面色苍白发灰,唇周、发绀 指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉 暖休克时，面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥,血乳酸监测重要性,- Lac升高有助于早期识别严重感染，提示严重感染患者的预后不良 - 重症患者Lac4 mmol/L，可能预后不良 Lac2.5-3.9 mmol/L较Lac2.5 mmol/L 病死率升高一倍 - 乳酸和乳酸清除率监测，已纳入脓毒性休克治疗指南,Lac升高有助于诊断严重感染，评估预后,乳酸监测的局限性,- 脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除率受影响，此 时乳酸及乳酸清除率对诊断脓毒性休克及指导液体复苏治 疗价值有限,-原发遗传代谢性疾病患儿存在高乳酸血症，乳酸值不能反 应该类疾病患儿感染性休克的严重程度,二、神经系统重症,-外伤 -感染 -肿瘤 -其他,初级评估：脑功能,AVPU儿童反应量表 A清醒(Awake) V对声音有反应( Response to Voice) P对疼痛有反应( Response to Pain) U无反应(Unresponse) Glasgow昏迷评分表 瞳孔对光反射,儿童ICP监护,强烈推荐： 头颅CT扫描存在异常、意识状况变化和病情不稳定的神经系统疾病或存在神经系统损害的全身性疾病 推荐：头颅CT扫描存在异常、意识状况和病情稳定的神经系统疾病 不推荐：头颅CT扫描无异常发现、意识状况和病情稳定的神经系统疾病,ICP和CPP监护的价值,对TBI患儿进行神经外科监护的目的是治疗明显的颅内血肿，并预防受伤脑组织的继发性损伤 治疗旨在控制ICP，并维持脑灌注压(CPP)在正常范围内 CPP = 平均动脉压(MAP) ICP 总体原则是积极治疗原发性损伤，控制继发性损伤,ICP和CPP监护的价值,第一时间发现病情变化：TBI中，ICP变化早于生命体征和神经系统体征变化，因此可以第一时间发现病情变化，并采取相应措施 治疗临床治疗：可以根据ICP和CPP变化及时调整治疗方案，甘露醇等脱水剂的使用指证和剂量、开颅减压术的指证、低温治疗的指证和方案 提高疗效，降低死亡率和其他不良情况：可以防止不可逆转性脑缺血和缺氧发生 有助于判断预后：CPP持续降低，预后不良,谢谢聆听,
