高等学校学生及其家庭情况调查表样表.pdf

高等学校学生及家庭情况调查表 学校：广西艺术学院院（系）：××××专业：××××年级： ××班 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 高××性 别 男 出生年月 1986.12.06 民族 汉族 身份证号码 452702×××× 0571 政 治 面貌 团员入学前户 口 城镇农村 家庭人口数 6 人毕 业 学校 就读高中 个人特长 孤残是否 单 亲 是否烈士子女是否 家庭通 讯信息 详细通讯地 址 广西××××市××××县××××镇××××村×××组 邮政编码 联系电话 （加区号） 家 庭 成 员 情 况 姓名年龄 与学生 关系 工作 (学习 )单位职业 年收入 (元) 健康状况 高××50 父子务农农民200 李××49 母子务农农民50 高××22 姐弟西安西京大学学生0 高××78 祖孙无无无 王××76 祖孙无无无 影响家 庭经济 状况有 关信息 家庭人均月收入3000 元。 学生本人月支出元 学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况：无 家庭遭受突发意外事件：无 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员事业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 签 章 学 生 本 人 必填 高×× （手印） 学生家 长或监 护人 必填 高 × × （手印） 学生家庭所 在地乡镇或 街道民政部 门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 必填 年月日 民 政 部 门 信 息 详细 通讯 地址 广西省××××市××××县××××镇××××路××××号必填 邮 政 编码 必填 联系电话 必填 注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学 校。 附表： 高等学校学生及家庭情况调查表 学校：院（系）：专业：年级： 学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月民 族 身份 证 号 码 政 治 面 貌 入学前 户口 城镇农 村 家 庭 人口 数 毕 业 学 校 个人 特长 孤 残是否单亲是否 烈士或优 抚对象子 女 是否 家 庭 通 讯 信 息 详细通讯地址 邮政编码 联系电 话 （区号） 家 庭 成 员 情 况 姓名年龄 与学 生 关系 工作（学习）单位 职 业 年收 入 （元） 健康状况 影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息 家 庭 人 均 年 收入（元 ） 。 学 生本 学 年 已 获 资 助 情 况 。 家 庭 遭 受 自 然 灾 害 情 况 ：。 家 庭 遭 受 突 发 意 外 事 件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情 况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情 况：。 其他情况：。 签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学 生 家 庭 所 在 地 乡 镇 或 街 道 民 政 部 门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年月日 民 政 部 门 信 息 详细通讯地 址 邮政编码 联系电 话 （区号） 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到 家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。