上消化道出血的诊断与治疗（医学论文）.docx

第 1 页 上消化道出血的诊断与治疗（医学论文） 特征码 qztnalIXTxzIPuWQbYMB 关键词失血量的估计 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量 在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性， 50100ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血 量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容 与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。 一、一般状况 失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组 织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉 第 2 页 症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示 急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁 不安时，表示出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然 继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达 2000ml 以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血 时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射 性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血 量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供 血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容 量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而 弱（或脉细弱） ，脉搏每分钟增至 100120 次以上，失血估计 为 8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。 第 3 页 有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常， 但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗， 表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又 正常，则可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%） ，收缩压 可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入 休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血 8001600ml 时（占总血量的 20%40%） ，收缩压可降至 9.3310.67kPa（7080mmHg） ，脉压小。急性失血 1600ml 以 第 4 页 上时（占总血量的 40%） ，收缩压可降至 6.679.33kPa（5070mmHg） ，更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/ 收缩压*。正常值为 0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血 8001200ml（占总血量 20%30%） ，指数1，失血 12002000ml（占总血量 30%50%） 。 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血 液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克 （急性心肌梗死） 、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出 血（宫外孕或主动脉瘤破裂） 。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便， 则提示为消化道出血。 四、血象 第 5 页 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估 计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新 分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗 入血管内补充血容量，即 34h 后才会出现血红蛋白下降，平 均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出 血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量 大，在 1200ml 以上。大出血后 25h，白细胞计数可增高，但 通常不超过 15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细 胞计数可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12 天达 高峰，34 天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血 第 6 页 容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增 高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在 133mol/L（1.5mg%）以 下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%） ，则提示上消化道出血在 1000ml 以上。 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断 出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程， 而出血 1000ml，柏油样便可持续 13 天，大便匿血可达 1 周， 出血 2000ml，柏油样便可持续 45 天，大便匿血达 2 周。有 下列表现，应认为有继续出血。 1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色 血便。 第 7 页 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在 24h 内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一 般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在 下降。 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细 胞计数持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣 音亦可活跃。 第 8 页 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁 不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血 已减少、减慢甚至停止。 出血的病因诊断 对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力 查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。 上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病 变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的 病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂 和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食 管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜 脱垂、胆道或憩室出血等。 第 9 页 下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠 癌） 、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管 畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特 （Behcet）病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。 一、病史及临床征状 急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细 问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、 多数病人可作出初步病因诊断。 （一）消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据 国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%，其 第 10 页 中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部 后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病 例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧， 出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。 但有 30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此， 该体征仍有助于鉴别诊断。 （二）食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区 5191 例 成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占 25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往 出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检 发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体 征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出 血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难； 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张 破裂，有 1/3 病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并 第 11 页 溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常 存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多 的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉 淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽 快作胃镜检查，以便及时作出判断。 （三）急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激 性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病 理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅， 不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘 膜损害仅有 5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的 发现占上消化道出血病例的 15%30%。 1急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十 二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有 烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及 心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性 溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外 第 12 页 科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡。据认为严重而持 久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高， 导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中， 尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增 高（可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内 压增高直接刺激迷走神经核所致）从而使胃粘膜自身消化。至 于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的 H+回渗，亦在应 激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制 是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造 成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液 分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发， 边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多 数发生在疾病的第 215 天。因病人已有严重的原发疾病，故 预后多不良。 2急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药 物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引 起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。 第 13 页 （四）胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌 组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在 45 岁以 上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称， 出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、 左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。 （五）食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃 经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流 的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成 溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见， 有时大量出血。食管裂孔疝好发于 50 岁以上的人。可能由于年 龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后 或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。 在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有 以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应 的检查，及时确诊。 第 14 页 （六）食管-贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出 血的重要病因，约占 8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的 患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门 或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单 发，亦可多发，裂伤长度一般 0.32cm。出血量有时较大甚至 发生休克。 （七）胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、 癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前 有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出 血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用， 逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因 此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大 的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。 （八）大肠癌 直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、 里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌 第 15 页 大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部 位往往有压痛，有时可扪及包块。 （九）肠息肉 肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别 有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由 于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗 红。 （十）炎症性肠病 此类疾患在下消化道出血病例中占 相当比重，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结 肠炎最常见，临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生 急性大量便血者大约占 3%。 （十一）肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见， 近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用， 肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性 第 16 页 或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按 Moore 将血管畸 形分为血管扩张（telan giectasis） 、血管发育不良 （angiodysplasia）及遗传性出血性毛细血管扩张症 Osler- Weber-Render syndrome）等三型。这些病例往往是经过常用检 查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。 二、化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、 出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核 素或免疫学匿血测定法） ，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件 应测血细胞压积。 三、特殊检查方法 第 17 页 （一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检 查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比 X 线钡剂 检查为高，阳性率一般达 80%90%以上。对一些 X 线钡剂检查 不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅 速作出诊断。X 线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时） ， 难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定， 并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事 项有以下几点。 1胃镜检查的最好时机是在出血后 2448h 内进行。 如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使 诊断的阳性率大大下降。国内报道一组 904 例上消化道出血、 24h 内做胃镜找到出血灶者占 77%，48h 则降至 57.6%，72h 降 至 38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。 2处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待 血压有所平稳后做胃镜较为安全。 第 18 页 3事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血 块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 （一）下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查， 直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明 确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大 量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多 或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。 （二）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和 X 线检 查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管 畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导 管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果， 若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在 0.51.0ml/min（7501500ml/d） 。故最适宜于活动性出血时 第 19 页 做检查，阳性率可达 50%77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔 动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰 竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易 成功。 （三）X 线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比 X 线 钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位 不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有 时会遗漏病变，这些都可通过 X 线钡剂检查得以补救。但在活 动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起 再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定 3 天后谨 慎操作。对某些诊断困难病例，可以用 Miller-Abbot 管达小肠， 分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以 提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜 的检查。 （四）放射性核素扫描 经内镜及 X 线检查阴性的病例， 可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如 99m 锝）标记 第 20 页 病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血， 而出血速度能达到 0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注 射一次 99m 锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达 24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往 往阴性。 治 疗 一、迅速补充血容量 大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时 应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入 5%10%葡 萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失 血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循 环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输 血同时进行。当收缩压在 6.67kPa（50mmHg） 以下时，输液、 第 21 页 输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高 至 10.6712kPa（8090mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液 速度。输入库存血较多时，每 600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙 10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过 多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般 状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通 过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列 几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱 转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa（30mmHg） ； 肛温与皮温差从3转为 30ml/h；中心静脉压恢复正常 （513cmH2O） 。 二、止血 应针对不同的病因，采取相应的止血措施。 第 22 页 （一）非食管静脉曲张出血的治疗 1组胺 H2 受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血 发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血 的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎 等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺 H2 受体拮抗剂有甲 氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临 床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，12h 血浓度达高 峰，抑酸分泌 6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次 400mg，每 46h 一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强 6 倍。 每次口服 150mg，早晚各一次。静脉滴入每次 50mg，每 8h 一次。 抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec） ，口服 20mg，每日一次。 2灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激 肾 上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺 素 8mg，加入冷生理盐水 100200ml，经胃管灌注或口服，每 第 23 页 0.51h 灌注一次，必要时可重复 34 次。应激性溃疡或出血 性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠 34 次止血。 3内镜下止血法 （1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液 （Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟 氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明， 其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红 细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度 5%10%，每次 50100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉 挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率 85%90%，去甲肾上腺素可用 8mg 加入等渗盐水 20ml 使用，止 血有效率 80%。 第 24 页 （2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进 行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血， 电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血， 电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使 粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比 双极电凝效果好，首次止血率为 88%，第 2 次应用止血率为 94%。 （3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作 用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成 功率在 80%90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争 议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹 以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。 （4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即 1/10000 肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩， 周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化 第 25 页 剂如 1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注 射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。 （5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的 血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出 体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃 疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用 J 型水夹 止血有效率 70%以上。 （6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造 影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.10.2u/min 连续 20min，仍出血不止时，浓度加大至 0.4u/min。止血后 824h 减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而 止血。 （二）食管静脉曲张出血的治疗 第 26 页 1气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃 底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取 食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃 囊注气后的压力要求在 4.675.33kPa（3540mmHg） ，使之足 以克服门脉压。初压可维持 1224h，以后每 46h 放气一次， 视出血活动程度，每次放气 530min，然后再注气，以防止粘 膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每 12 小时用水冲洗 胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血 24h 后，放气观察 12 天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少 气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：气 囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或 气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂 时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随 时在出现紧急情况时剪断皮管放气。吸入性肺炎。食管粘 膜受压过久发生坏死，食管穿孔。 气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对 第 27 页 大出血可作为临时应急措施。止血有效率在 40%90%不等。 2垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门 静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时 需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂 量 0.20.3u/min，止血后减为 0.10.2u/min 维持 812h 后 停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高 血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。 3内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉 曲张出血，止血率在 86%95%。有主张在急性出血时做，但多 数意见主张先用其他止血措施，待止血 12h 或 15 天后进行。 硬化剂有 1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及 5%油酸乙醇胺等 多种。每周注射一次，46 周为一疗程。并发症主要有食管穿 孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能 耐受的患者。 第 28 页 胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血 成功。 4抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对 食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃 疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃 酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。 所以从静脉滴入，每次 50mg，每 12h 一次。一般止血药物如止 血敏等效果不肯定，维生素 K1 及维生素 C 或许有些帮助。 三、手术治疗 在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比 择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止 第 29 页 血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。 （麦灿 荣） 参 考 文 献 1 中华内、外科杂志编委会：关于上消化道急性出血的 诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志 1979；18：305 2 中华内、外科杂志编委会：关于下消化道出血的诊断 和治疗问题座谈记要。中华内科杂志 1981；20：114 3 尹朝礼等：上消化道出血若干诊断方法的评价。中华 内科杂志 1984；23：211 第 30 页 4 Fleischer D:Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent 1983;84:538 5 Athanasoulis CA: Therapeutic application of angiography.Ne